Пограничное расстройство личности

Эта статья написана по материалам доклада президента Московского гештальт института Д. Хломова. Рассмотрим основные положения этой модели. Заметка будет интересна не только людям, которые интересуются изучением практической психологии, но и клиентам. Можно предположить, что чем выше уровень осознанности личности, тем она успешнее и счастливее. Одной из задач психологической сессии является улучшение качества жизни. Чем больше мы знаем о механизмах, которые на это влияют, тем выше наши шансы на получение желаемого.

Каплан и Сэдок

Определение

Пограничные состояния характеризуются чрезвычайно нестойким аффектом, настроением, поведением, объектными связями и представлением о себе.

Клиническая характеристика

Могут иметь место определенные психотическими эпизоды. Может отмечаться депрессия или жалобы на отсутствие чувств. Поведение крайне не предсказуемо. Нездоровый характер их жизни находит отражение в их повторных действиях, направленных на саморазрушение. Они беспокойны в своих межличностных отношениях. Могут быть сильно зависимы от тех, с кем им хочется быть близкими, склонны обрушивать гнев на своих друзей, находясь в состоянии фрустрации. Разрушают интерперсональные отношения тем, что помещают каждого в категорию либо «во всем хороших», либо «во всем плохих». Не могут переносить одиночество. Они часто жалуются на хроническое ощущение пустоты и скуки, отсутствие устойчивого ощущения подлинности.

В клинических исследованиях обнаруживали отклонения только по неструктурированным проективным тестам.

Течение и прогноз

Не обнаруживают тенденции к прогрессированию по направлению к шизофрении, но у этих больных часто встречаются тяжелые депрессивные нарушения.

Дифференциальная диагностика

При таком понимании возникают сложности дифференциальной диагностики, например с истерическими и антисоциальными личностями.

Лечение

У так пациентов легко возникает регрессия, поскольку они играют на своих импульсах и обнаруживали легкий перенос, лабильный или фиксированный, негативный или позитивный, который с трудом поддается анализу. Ориентированный на реальность подход им более подходит, чем глубинные бессознательные интерпретации. Хороший эффект оказывает помещение больного в специальные поддерживающие учреждения.

Такие авторы как Нэнси Мак-Вильямс и Отто Кернбег не рассматривают пограничное расстройство личности (в дальнейшем ПРЛ) как таковое. Для них более важным является «постановка структурного диагноза» и «выявление уровня функционирования личности». В их модели любое отдельно взятое расстройство личности (РЛ) может быть расстройством на невротическом, пограничном или психотическом уровне. В версии Каплана и Сэдока РЛ все-таки относятся к невротическому спектру, а РЛ, пограничное с психозом, как раз и будет Пограничным РЛ.

О.Кернберг и Н.Мак-Вильямс используют специальные методы диагностики. Оба автора выделяют психотический, пограничный и невротический уровень личностной организации. И я бы хотела подробнее остановиться на том, какие критерии они используют для разделения этих уровней.

Классификация психотипов личности в зависимости от темперамента

Чаще всего типология личности составляется исходя из различий в темпераментах и характерах людей.

ГИППОКРАТ

Первая известная типология личности в зависимости от типа темперамента была предложена древнегреческим врачом Гиппократом. Она до сих пор остается актуальной и популярной, хотя ученый не связывал индивидуально типологические особенности личности со свойствами нервной системы (как это принято сейчас).

Психотип человека по Гиппократу зависит от соотношения различных жидкостей в организме: крови, лимфы и двух видов желчи.

Психологические типы темперамента по Гиппократу:

флегматик – человек, в организме которого преобладает лимфа (флегма), отчего он становится спокойным и медлительным;
меланхолик – человек, в организме которого преобладает черная желчь (мелане холе), отчего он боязлив и склонен к печали;
сангвиник – человек, в организме которого много крови (сангвис), подвижный и веселый;
холерик – горячий и импульсивный, в его организме много желтой желчи (холе).

Много веков подряд развивалось и дополнялось учение о темпераментах. В частности, этим занимались немецкий философ И. Кант и русский физиолог И. П. Павлов. Сегодня названия видов темперамента остались теми же, но суть изменилась.

Темперамент – сочетание врожденных особенностей работы высшей нервной деятельности. Он зависит от скорости и силы процессов возбуждения и торможения в головном мозге. Так, слабый тип высшей нервной деятельности соответствует темпераменту меланхолика; сильный уравновешенный, но инертный – флегматик; холерик – сильный и неуравновешенный; сильный, уравновешенный и подвижный – сангвиник.

Э. КРЕЧМЕР

В начале ХХ века немецкий психиатр Э. Кречмер выделил различные типы личности в зависимости от характера. Это была первая классификация характера. Кречмер связывал психотип человека с конституцией его тела.

Три вида телесной конституции:

Астенический. Худые и высокие люди, у них удлиненные руки и ноги, слаборазвитая мускулатура.
Атлетический. Люди крепкие, с хорошо развитой мускулатурой, рост средний или выше среднего.
Пикнический. Склонные к полноте люди со слаборазвитыми мышцами и опорно-двигательным аппаратом, среднего или небольшого роста.

Так как Э. Кречмер был психиатром, он сопоставил психотипы личности со склонностью к той или иной психопатологии и сгруппировал их в два типа личности:

Шизотимики – психически здоровые люди атлетического или астенического телосложения, отдаленно напоминающие больных шизофренией. Им свойственны такие черты характера: артистичность, чувствительность, отчужденность, эгоистичность, властность.
Циклотимики – психические здоровые люди пикнического телосложения, напоминающие больных маниакально-депрессивным психозом. Это веселые, оптимистичные, общительные, легкомысленные люди.

Теория Э. Кречмера была основана лишь на его личных наблюдениях, но послужила основой для последующих, более сложных типологий характера. Намного позже ученые пришли к выводу, что форма тела действительно влияет на характер и индивидуально типологические особенности личности. Связь между конституцией тела и склонностью к акцентуации характера (крайняя степень нормального функционирования психики) и психопатологии действительно существует.

О.Кернберг

Критерии дифференциации:

степень интеграции идентичности
уровень функционирования защитных механизмов
тестирование реальности

Невротический уровень

Интегрированная идентичность. Целостная Я-концепция и целостные образы значимых других. В некоторых случаях у нарциссической личности пограничного уровня Я-концепция может быть целостной, патологической и несущей черты величия. При этом недостаточная интеграция концепции значимых других.

Пограничный уровень

Диффузная идентичность. Примитивные защитные мех-мы (преимущественно расщепление). Способны к тестированию реальности. Интерпретация примитивных защитных механизмов, а также конфронтация и прояснение временно увеличивают уровень функционирования. Могут испытывать эмпатию к «замешательству» терапевта и конструктивно использовать полученные новыеданные позже в течение интервью. Способны к интроспекции и инсайту относительно причин своего противоречивого поведения. Граница Эго установлена (есть четкий барьер между я и другим), однако существует явная диссоциация между «хорошими» и «плохими» Я и объект репрезентациями, которая защищает любовь и «хорошее» от разрушения берущей верх ненавистью и «плохим».

Такие пациенты имеют тенденцию смешивать информацию о своем прошлом со своими актуальными трудностями

Психотический уровень

Примитивные защитные мех-мы (преимущественно расщепление). Неспособность к тестированию реальности. Интерпретация примитивных защитных механизмов приводит еще большей дезорганизации. Границы эго зыбкие или отсутствуют.

Нэнси Мак-Вильямс

Критерии дифференциации:

предпочитаемые защиты
уровень интеграции идентичности
тестирование реальности + способность наблюдать свою патологию
природа основных конфликтов
особенности переноса и контрпереноса

Невротичный уровень личностной организации

опираются на зрелые, вторичные защиты, первичные защиты используют либо «незаметно» на общем фоне, либо во время декомпенсации.
интегрированное чувство идентичности. Их поведение имеет некоторую непротиворечивость, а их внутреннему опыту свойственна непрерывность собственного Я во времени
тестирование реальности; рано демонстрируют способность к «терапевтическому расщеплению» на наблюдающую и ощущающую части собственного «Я». Не требуют от терапевта явного подтверждения своего невротического способа восприятия.
такие пациенты ищут терапии не из-за проблем, связанных с безопасностью или с идеями воздействия, но из-за того, что вовлечены в конфликты между своими желаниями и теми препятствиями, которые, как они подозревают, являются делом их собственных рук
каким бы не был знак переноса терапевта, он не будет чрезмерным, клиент невротического уровня не вызывает у слушателя ни желания убить, ни компульсивного стремления к спасению.

Пограничный уровень организации личности

Примитивные защиты: отрицание, проективная идентификация, расщепление. Склонны к враждебной защите: «Как кто-то может знать, что делать с этим дерьмом?»
Их представление собственного Я полно противоречий и разрывов. Когда их просят описать собственную личность, они испытывают затруднения и обычно проявляют враждебность, когда речь заходит об их идентичности. Но в отличие от психотиков у них нет экзистенциального ужаса по поводу своего существования.
способны к тестированию реальности, отсутствие наблюдающего эго.
проблемы сепарации-индивидуации, когда они чувствуют близость с другой личностью, они паникуют из-за страха поглощения и тотального контроля; вне близости они чувствуют себя брошенными.
терапевт воспринимается либо как полностью плохой, либо как полностью хороший; контрпереносы часто сильные и выводящие из равновесия. Терапевт может чувствовать себя подобно вымотанной матери двухлетнего ребенка, которая не хочет принимать помощь, но впадает в раздражение, когда ее не получает.

Психотический уровень организации личности

Защиты, используемые психотическими личностями: уход в фантазии, отрицание, тотальный контроль, примитивная идеализация и обесценивание, примитивные формы проекции и интроекции, расщепление и диссоциация.
Имеют серьезные трудности с идентификацией, настолько, что они не полностью уверены в собственном существовании. Они глубоко сконфужены по поводу того, кто они такие. Эти пациенты обычно решают такие важные вопросы самоопределения, как концепция тела, возраста, пола и сексуальной ориентации. «Откуда я знаю, кто я такой и что существую?»
Отсутствие тестирования реальности. Интерпретируют реальность с очень индивидуализированным смыслом. Не способны на время отстранится от своих проблем и отнестись к ним бесстрастно. Не способны наблюдать за собой со стороны (отсутсвие наблюдающего эго). Хотя иногда могут говорить о себе то, что другие когда-то говорили о них, и это может даже выглядеть на первый взгляд правдоподобно. «Они тратят чересчур много времени на борьбу с экзистенциальным ужасом, и на оценку реальности не остается сил».
экзистенциальный конфликт — жизнь или смерть, существование или уничтожение, безопасность или страх. Глубоко сомневаются в своем праве на существование в качестве отдельной личности.
контрперенос часто положительный, пробуждается родительский протекционизм. Пациенты склонны к примитивному слиянию и идеализации терапевта. Они как и дети восхитительны в своей привязанности, но пугают своей беспомощностью и потребностями, напрягая ресурсы терапевта до предела.

Если сравнивать критерии классификации двух авторов, то можно увидеть, что первые три пункта у Нэнси Мак-Вильямс полностью совпадают с критериями оценки О.Кернберга. Помимо уже описанных им критериев Нэнси Мак-Вильямс также рассматривает природу конфликтов и особенности переноса-контрпереноса.

Саенко Евгения

Один из существенных вопросов, связанных с решением проблемы характера и соответственно степени его нарушения, состоит в том, на основе каких критериев можно было бы его оценить. Традиционно в мировой литературе характер определялся как система личностных особенностей, в которую входят 1) устойчивые потребности и мотивы, 2) волевые качества личности (целеустремленность, решительность, инициативность и др.), 3) устойчивые эмоциональные реакции. Устойчивые мотивы и потребности, волевые качества личности — это содержательные свойства психики (по В.М. Русалову), а эмоциональные реакции — формально-динамические психические свойства.

В психоаналитической литературе проблема характера рассматривалась с точки зрения 1) теории драйвов З. Фрейда, где она понималась как результат фиксации либидо на некоторой стадии развития и 2) с позиции эго-психологии, которая исследует характер как совокупность определенных механизмов защиты, т.е. способов избегания тревоги. Современные подходы к диагностике характера и степени нарушения личности не исключают того, что уже было сделано в теории драйвов З.Фрейда и эго-психологии.

В качестве одной из моделей характера и его диагностики можно использовать теорию, предложенную Н. Мак-Вильямс.

Сущность структуры характера Мак-Вильямс определяет на основе использования двух измерений: 1) оценки уровня развития личностной организации (фиксации, по Фрейду), которая отражает уровень индивидуации личности или степень патологии. Мак-Вильямс рассматривает развитие на четырех уровнях: психотическом, пограничном, невротическом и нормальном; и 2) диагностики защитного стиля личности или типа характера (например, параноидный, шизоидный, депрессивный и проч.).

Модель Мак-Вильямс возникла уже после того, как обыденная психология перестала смотреть на проблему характера крайне упрощенно. Но это произошло не сразу, а до этого момента в обыденном сознании и даже в науке бытовало мнение, согласно которому люди делятся на две большие категории: больные («психи») и здоровые («не психи»). В строгом смысле слова такой подход практически вообще не нуждался в проведении дифференциального диагноза.

В связи с этим, в диагностике долгое время использовалась стандартная схема оценки состояния пациента, которая вполне удовлетворяла психиатров и психотерапевтов. Согласно этой схеме, людей, которые более или менее согласны с другими относительно того, что представляет собой реальность, можно отнести к группе здоровых, или нормальных. Тех же, кто уклоняются от ответа на этот вопрос, либо дает разрозненные противоречивые сведения о реальности, следует отнести к группе больных. Обычно люди с истерическими состояниями, фобиями, обсессиями, компульсиями, маниакальными или депрессивными тенденциями рассматривались как пациенты, имеющие определенные психологические трудности. Люди с галлюцинациями, иллюзиями и нарушениями мышления считались больными. Асоциальные пациенты квалифицировались как морально безумные.

До появления в середине ХХ в. категории «пограничный», аналитики проводили различия между невротическим и психотическим уровнями патологии, не используя промежуточных форм нарушения личности. Невротик характеризовался полным пониманием реальности, считая, что проблемы, которые он имеет, во многом являются его собственными трудностями. Его базовой особенностью являются чересчур механические и негибкие психологические защиты. Н. Мак-Вильямс метафорически сравнивает невротика с кипящим горшком с плотно закрытой крышкой. Психотик характеризуется потерей контакта с реальностью и слишком слабыми защитами. Если невротик полагает, что проблема кроется в нем самом, то психотик не сомневается в том, что что-то произошло с миром, и угроза идет от него. Продолжив метафорическое сравнение, можно сказать, что психотик подобен бурлящему горшку с плохо закрытой крышкой, поэтому, чтобы облегчить его мучения, нужно прикрыть крышку и убавить огонь.

Уже в конце XIX в. было замечено, что есть пациенты, которые занимают «пограничную землю», область между явной болезнью и здоровьем. В середине ХХ в. стали появляться идеи о промежуточной зоне между неврозами и психозами.

Хелен Дойч назвала их «как будто личностями», Хох и Полатин ввели категорию «псевдоневротической шизофрении». В 1953 г. Найт опубликовал эссе о пограничных состояниях, а в 1968 г. Гринкер провел исследование, которое дало обоснование пограничного синдрома.

В 1980 г. термин стал общеупотребимым и получил определенный статус в третьем издании DSM-III (Diagnostics and Statistics of Mental Disorders, или Третье издание Диагностического и статистического руководства по психическим заболеваниям). Правда, исходя из объяснений, которые даются в DSM-III, не очень понятно, рассматривать ли пограничное состояние как тип личности, или как уровень патологии.

Особенностью выделенной группы больных оказалось отсутствие галлюцинаций или бреда, как у психотиков, но наличие нестабильности и непредсказуемости поведения, как у невротиков. В ходе психоаналитического лечения пациенты могли временно становиться психотическими, но вне психоаналитического процесса демонстрировать стабильность.

Мак-Вильямс утверждает, что психотический, пограничный и невротический — это уровни развития личности, которые соотносятся со стадиями развития по Э. Эриксону. Так, психотики — это люди, имеющие проблемы первой стадии развития по Эриксону, т.е. проблему доверия или недоверия, пограничные личности фиксированы на проблеме сепарации/индивидуации, а невротики — на более глубоких уровнях идентификации, связанных с переживанием чувства вины или инициативы. Различия между тремя уровнями развития личности можно провести, используя определенную стандартизованную процедуру опроса пациентов.

Она состоит в выяснении следующих вопросов:

предпочитаемые защиты;
уровень интеграции идентичности;
адекватность тестирования реальности и способность наблюдать свою патологию;
природа основных конфликтов;
особенности переноса и контрпереноса.

Следуя этой же схеме, перейдем к отдельным уровням личностной организации: психотическому, пограничному и невротическому

13.2. Невротический уровень организации личности

Термин «невротик» применяется к относительно здоровым людям, которые имеют некоторые трудности, связанные с эмоциональными нарушениями. На первых стадиях развития — оральной и анальной не наблюдалось каких-либо серьезных нарушений характера. Однако на эдиповой стадии (3-6 лет) возникли проблемы, которые привели к организации невротической структуры. Согласно Ж. Бержере (см. Хрестомат. 13.2), в зависимости от того, насколько проблемным будет развитие на подростковой стадии, невротически преорганизованное может образовать либо невротически организованное Я и перерасти в невроз, либо психотически организованное Я и перерасти в психоз.

Невротики опираются на более зрелые защиты, имея возможность актуализировать и более примитивные защитные механизмы. Наличие примитивных защит вовсе не исключает диагноза структуры характера невротического уровня, а вот отсутствие зрелых защит исключает такой диагноз. Невротики используют как зрелые — вытеснение, интеллектуализацию, рационализацию и проч. защиты, так и примитивные — отрицание, проективную идентификацию, изоляцию и др.

Они обладают интегрированным чувством идентичности, т.е. способны описать себя, не испытывая трудностей в определении своих черт характера, предпочтений, интересов, особенностей темперамента, достоинств и недостатков. Невротики также успешно описывают других людей.

Невротики находятся в надежном контакте с реальностью, у них отсутствуют галлюцинации, маниакальные интерпретации опыта, они живут в одном мире с психотерапевтом. Некоторая часть своего эго, которая пациента тревожит, и по поводу которой он обратился к психотерапевту, рассматривается им отстраненно. Она — эго-дистонна. Так, параноидная личность невротического уровня будет считать, что ее подозрения исходят из ее внутренней предрасположенности воспринимать других людей враждебными и агрессивными. Параноидные пограничные или психотические пациенты считают, что их трудности имеют внешний характер и определяются особенностями окружающего мира, его болезненностью и нарушенностью.

Природа трудностей кроется не в проблеме безопасности или привязанности, а в сформированности идентичности и инициативы. Это — проблема эдиповой стадии развития по Эриксону. Типичными для невротиков являются триадные объектные отношения.

Невротическая личность способна адекватно воспринимать интерпретацию защит и переноса, поэтому в работе с людьми невротического склада характера психотерапевты используют интенсивный анализ, включающий в себя раскрытие чувств конфликтов, защит и интерпретацию переноса.

13.3. Пограничный уровень организации личности

Люди этого уровня занимают промежуточное положение между невротиками и психотиками. Они отличаются некоторой временной стабильностью по сравнению со вторыми и нарушением стабильности — по сравнению с первыми. По Ж. Бержере, пограничная структура образуется вследствие того, что в период детства ребенок получил травму, которая привела к организации пограничной структуры (см. Хрестомат. 13.2).

Пограничная личность использует примитивные защитные механизмы, поэтому их иногда непросто отличить от психотиков. Важное различие состоит в том, что при правильно построенной беседе, они могут обнаруживать временную способность реагировать на интерпретации, которые делает психотерапевт.

В сфере интеграции идентичности у пограничной личности наблюдаются противоречия, разрывы Я. При описании себя испытывают затруднения, склонны к враждебной защите, к агрессии. Тем не менее самоисследования не сопровождаются (как у психотиков) чувством экзистенциального ужаса и страха. Скорее они могут сопровождаться враждебностью. По критериям эго-идентичности и типичным защитам пограничная личность больше похожа на психотическую, нежели на невротическую организацию характера.

При правильно построенной беседе пограничные клиенты демонстрируют понимание реальности, тем самым отличаясь от психотиков; способны наблюдать свою патологию. Основная проблема состоит в амбивалентности чувств, которые они испытывают к своему окружению. Это, с одной стороны, желание близости, доверительных отношений, а с другой — страх поглощения, слияния с другим человеком.

Основной конфликт связан со второй стадией развития личности по Э. Эриксону — автономия/стыд (сепарация/индивидуация). Главная черта пограничной личности состоит в том, что они могут почти одновременно демонстрировать просьбу о помощи и отвергать ее. Похоже, что дети с такой структурой характера имеют матерей, препятствующих отделению или отказывающихся придти на выручку, когда они нуждаются в регрессе, возникшем после достижения самостоятельности. У пограничной личности наблюдаются диадические объектные отношения.

Цель терапии, которая применяется в отношении к пограничным личностям — развитие надежного, целостного и комплексного ощущения себя клиентом, развивая способность полноценно любить других, несмотря на их недостатки. Способность воспринимать интерпретацию защит делает возможным применение экспрессивной терапии (см. Хрестомат. 13.1). Ее цель состоит в установлении безопасных границ, терапевтических рамок, которые пограничный пациент может нарушать; в проговаривании контрастных чувственных состояний; в интерпретации примитивных защит (в отличие от невротиков, где реакция переноса привязывается к некоторой фигуре прошлого, у пограничной личности интерпретация защит проводится по поводу данного, актуального момента); в супервизировании от пациента, т.е. в обращении к нему за помощью.

13.4. Психотический уровень организации личности

Люди этого уровня опустошены, нарушены, дезорганизованы. Эти особенности формируются под влиянием ранних ограничений Я и как следствие формирования в уже в детстве психотически преорганизованного Я. Психотически преорганизованное Я преобразуется либо в невротически организованное Я, а затем в невроз, либо в психотически организованное Я и далее в психоз (см. Хрестомат. 13.2).

Психотики прибегают к примитивным довербальным, дорациональным защитным механизмам — уходу в фантазии, отрицанию, обесцениванию, примитивным формам проекции и интроекции, расщеплению и диссоциации.

Идентичность не интегрирована. Психотики испытывают большие трудности в ответе на вопрос «Кто Я?», описывая себя поверхностно, искажающе, примитивно.

Плохо тестируют реальность, запутаны и неадекватны. Интерпретация высказываний психотиков по поводу реальности может вызвать экзистенциальный ужас, привести пациента в еще более худшее состояние по сравнению с тем, которое наблюдалось в начале терапии.

Природа основного конфликта экзистенциальна — жизнь или смерть, безопасность или страх. Это — проблема базового доверия или недоверия, вызванная жесткими установками родителей или неопределенными, хаотичными отношениями (например, при наличии мазохистической матери и садистического отца). Для психотиков типичны монадические объектные отношения.

Основной вид психотерапии — поддерживающая техника. Интенсивный анализ и экспрессивная психотерапия не применимы. Проговаривание защит и переноса приведет к страху и недоверию. Терапевт демонстрирует надежность, доказывает, что он — безопасный объект (а не авторитетная фигура, которая может «убить»), ведет себя открыто, выполняет просветительскую функцию.

13.5. Структурный подход О.Кернберга

Отто Кернберг также склонен интегрировать две ветви психоанализа: теорию влечений и теорию объектных отношений, которые исторически развивались параллельно (см. Хрестомат. 13.1).

Он исходит из двух базовых идей: первая — у человека имеются два влечения — либидо и агрессия; вторая — Я-репрезентации находятся в определенном отношении с объект-репрезентацией.

Кернберг предлагает структурный по ясно описывает поддерживающую психотерапию и ее особенности подход к психическим расстройствам; разрабатывает экспрессивную психотерапию для работы с пограничными клиентами и знаменитое структурное интервью.

Обычно структурный подход О. Кернберга противопоставляется описательному подходу и сравнивается с генетическим, в рамках которого проводится анализ психических расстройств у родственников. Описательный подход опирается на принципы определения симптомов и наблюдаемое поведение.

Кернберг утверждает, что без изучения структурных особенностей психики описательный и генетический подходы не дают четкой картины болезни. Так, гнев и депрессия, описываемые в литературе как черты пограничной личности, могут не проявиться у шизоидного пациента с пограничной личностной организацией. Отмечая достоинства структурного подхода, Х. Томэ и Х. Кэхеле пишут: «Мы согласны с Кернбергом (Kernberg, 1979) в том, что пациент не может рассматриваться как пограничный больной только на том основании, что его фантазии содержат архаические, примитивные элементы. Это было бы столь же безосновательно, как диагностировать перверзию на основании фантазий об извращениях. Всегда следует принимать во внимание описательные психопатологические и структурные аспекты. Если бы рассматривалось лишь содержание бессознательных фантазий, множество людей попало бы в категорию тяжелобольных, что означало бы лишение диагноза его важнейшей функции — различения» (Томэ Х. Кэхеле Х. Современный психоанализ. В 2 т. Т. 2. М.: Прогресс, 1996. С. 507).

Структурный подход позволяет выявить:

качество объектных отношений,
степень интегрированности Супер-эго,
природу примитивного переноса.

Он определяет тип личностной организации — невротический, пограничный и психотический с точки зрения решения трех важных задач:

определения степени интеграции идентичности;
выявления типов защитных механизмов;
обнаружения способности к тестированию реальности.

Для выполнения этих задач разрабатывается специальное структурное интервью. Структурное интервью основано на взаимодействии пациента и терапевта. Это — способ гибкого изучения проблем. Благодаря структурному интервью можно оценить мотивацию пациента, готовность к психотерапии, формы сопротивления, тип психотерапии — интенсивный анализ, экспрессивную или поддерживающую психотерапию. С помощью него можно выявить положительные качества клиента.

Подход, разработанный Кернбергом, позволяет уделять внимание основным симптомам, конфликтам и сложностям пациента, и тому, как они проявляются в ситуации общения с психотерапевтом.

В структурном интервью выделяется три фазы: начальная, средняя и заключительная.

1. Начальная фаза состоит в том, что терапевт задает вопросы о причинах обращения, о главных симптомах и трудностях, об ожиданиях пациента. На этой же фазе выясняется способность пациента понять серию вопросов и выяснить, насколько он осознает свои нарушения, хочет ли избавиться, насколько реалистичны его ожидания.

Уже на первой фазе структурного интервью можно определить уровень личностной организации. Если пациент способен ясно и полно давать картину симптомов, то терапевт может задавать следующие дополнительные вопросы: «Можете ли вы описать отдельные аспекты своих симптомов?», «Как они развивались, какие с ними связаны явления?». На этой же фазе проверяется уровень тестирования реальности.

2. На средней фазе интервью формулируется задача оценить идентичность клиента. Обнаружение диффузной идентичности связано с получением сведений о противоречивых чертах Я или о противоречии образа пациента образу, который построил терапевт. В итоге определяется либо диффузная идентичность с противоречивыми Я-репрезентациями, либо интегрированная идентичность или цельная Я-концепция. Наряду с исследованием эго-идентичности тестируется способность пациента репрезентировать и описывать других, значимых для него людей.

При исследовании проблем пациента у него может усиливаться тревога, расти беспокойство, актуализироваться защитные механизмы. Терапевт оценивает их зрелость и устойчивость проявления, выявляет эго-специфические аспекты Я.

Проверяются и неспецифические аспекты Я — способность переносить тревогу, наличие/отсутствие контроля над импульсом и наличие/отсутствие зрелых способов сублимирования.

Способность переносить тревогу характеризуется степенью, с которой пациент может терпеть эмоциональное напряжение; контроль над импульсом характеризуется степенью, с которой пациент может переживать инстинктивное желание и не действовать импульсивно; эффективность сублимации определяется тем, насколько пациент может развивать творческие способности, не связанные с воспитанием и образованием.

На этой фазе тестируется полное или частичное отсутствие интеграции Супер-эго. Для этого используются следующие критерии: 1) в какой степени пациент идентифицируется с этическими ценностями и 2) является ли нормальное чувство вины значимым регулятором его поведения.

Чрезвычайно сильное переживание вины и жесткое Супер-эго характерны для невротика, нарушение интеграции и наличие неинтегрированных предшественников Супер-эго — для пограничных и психотических пациентов.

Структурное интервью Кернберга (для постановки структурного диагноза)

Структурная организация (невротическая, пограничная, психотическая) выполняет функции стабилизации психического аппарата.

Концентрация внимания на основных конфликтах пациента создает необходимое напряжение, которое дает проявиться его основной защитной и структурной организации психических функций. Терапевт стремится к тому, чтобы пациент проявил патологию организации функций Эго.

Прояснение

есть исследование вместе с пациентом всего неопределенного, неясного, загадочного, противоречивого или незавершенного в представленной им информации.

Конфронтация

открывает перед пациентом такие сведения, которые кажутся противоречивыми или непоследовательными. Там, где несоответствия — там работают защитные механизмы, присутствуют противоречащие друг другу Я и объект-репрезентации + снижено осознание реальности. В этот момент происходит сопоставление частей, которые пациент переживает как несвязанные друг с другом.

Интерпретация

. С помощью нее исследуется происхождение конфликтов между диссоциированными состояниями эго, природа и мотивы действующих защитных механизмов, а также защитный отказ от тестирования реальности

Оценка:

1) Уровня организации идентичности

Недостаток интеграции идентичности (диффузная идентичность) проявляется в том, что у пациента есть противоречия в восприятии самого себя, сочетающееся с бедным, скудным и плоским восприятием других + пациент не способен донести свои значимые взаимодействия с другими до терапевта. При этом слушая его у терапевта возникают значительные трудности с тем, чтобы представить пациента одним целостным человеком.

Качество объектных отношений

Качество объектных отношений определяется стабильностью и глубиной взаимоотношений со значимыми другими, а также способностью переносить фрустрацию и конфликты в отношениях, при этом сохраняя их.

+ отдельно рассматривается степень интегрированности суперэго

(важно для прогноза). Невротики — жесткое, но интегрированное суперэго, пограничники и психотики — нарушения организации суперэго

2) Уровня функционирования защитных механизмов.

Защитные механизмы пограничного пациента защищают его от интрапсихического конфликта, но за счет ослабления функционирования Эго, тем самым снижая эффективность адаптации и гибкость. Пограничные пациенты и психотики используют одни и те же защитные механизмы, но они выполняют различные функции. Интерпретация примитивных защитных механизмов временно увеличивает уровень функционирования. А у психотиков приводит к дезорганизации.

Расщепление.

Резкие постоянные колебания между противоречивыми Я-концепциями.

Примитивная идеализация.

«Хорошесть» или «плохость» патологически и искусственно усиливается.

Примитивная проекция

тенденция продолжать испытывать тот самый импульс, который проецируется на другого
страх перед этим другим под влиянием спроецированного импульса
потребность контролировать того человека, на кот. спроецирован импульс.

3) Наличие тестирования реальности

Способность различать Я и не Я, отличать внутрипсихическое от внешнего источника восприятия + сп-ть оценивать свои аффекты, поведение и мысли с точки зрения социальных норм обычного человека.

Выражается в способности пациента переживать эмпатию к тому, как терапевт воспринимает неадекватные вления при взаимодействии с пациентом, т.е. к психической реальности другого человека.

Невротическая организация личности

Критерии пограничности по DSM-4, как личностного расстройства следующие (необходимо констатировать 5, или более показателей):

склонность применять чрезмерные усилия с целью избежать реальной, или мнимой опасности быть покинутым,
склонность вовлекаться в нестабильные, или напряженные отношения,
чередование крайностей идеализации и обесценивания,
расстройство идентичности чувства «Я» — неустойчивое представление о себе,
импульсивность, как минимум 2-ух сферах, которые способны причинить вред (секс, прсихоактивные вещества, нарушения правил, переедание и пр.),
рецидивирующее суицидальное поведение, самоповреждение,
аффективная неустойчивость, переменчивость настроения. Периоды дисфории, раздражительности (до нескольких часов),
чувство опустошенности,
неадекватное проявление сильного чувства гнева и трудности с контролем этого чувства, раздражительности, агрессивности.

Основная задача у невротически организованной личности – справляться с присутствием другого человека. В связи с этим у них можно отмечать развитие терпения, подавляя отреагирования, чтобы не разрушить отношения. Основная задача – расширение возможностей, чтобы произошел диалог. Как правило, это происходит через подавление активности в пользу внимания.

Если я двигаюсь, то чувствую меньше. Подавление активности приводит к усилению чувствительности.

Я уже цельный, чтобы желать контактов с другим человеком. И могу испытывать чувство потери при отсутствии другого. Если справился – период пережил хорошо. А если личность справляется примитивным способом или не замечает что-то, то человек остается «голодным» и готов вцепиться в кого-то. Самое главное здесь – привязчивость к чему-то. Эта потребность является основной на данном этапе развития. Метапотребность в другом, он является гарантом моего существования.

А где мое не настолько важно. Я готов поступиться своими интересами, только бы был кто-то рядом. Такие клиенты в сессии говорят психологу о беспомощности и нуждаемости в других людях.

Пограничное расщепление – на хороший и плохой. Отсутствующий объект маркируется, как плохой. Плохое – как оборотная сторона объекта. Задача – ее куда-то спроецировать после обнаружения. Это будет уже за пределами собственного тела, тогда появляется потребность в другом.

Погранично организованный человек постоянно ищет где враги. Это дает возможность структурировать жизнь. Один из полюсов вытесняется – если мы вместе, то ты во всем прав, так как мы вместе.

Погранично ограниченный человек готов принести жертву привязанности любую реальность. При этом врагам приписываются все негативные качества.

Я недостаточно хорош, а достаточно хорош тот, кто рядом.

Мне трудно иметь отдельное свое мнение, проще это у кого-то уточнить. Поддержкой психолога для такого человека будет в том, чтобы он имел свое личное суждение.

Коллективная ответственность в советское время – за счет этого можно выжить в агрессивной среде. Тут имеют место быть подвиги, когда общественные интересы выше личных. Отмечаются попытки к чему-то примкнуть, слиться с кем-то.

Избегаемый опыт у невротически организованных личностей – покинутость. Боятся быть покинутыми, брошенными. В кабинете психолога такие клиента говорят в основном о других людях.

Нарушают дистанцию в сторону сближения. Требуют контактов от других людей любой ценой, очень прилипчивы, назойливы, создают много шума. Это происходит за счет стремления удержаться в слиянии с другими людьми.

Подстройка под человека, с которым общается такая личность осуществляется великолепно.

Их пугают эмоции подавленности, депрессии и чувства вины. Вина заменяет отношения. Если я чувствую себя виноватым относительно этого человека, то я переживаю чувства привязанности к этому человеку.

Основные сопротивления – интроекция и конфлюенция. Отмечаются зависимые от других людей отношения.

Поведение в кабинете психолога у невротически организованных личностей – отреагирование в разных формах. В первую очередь эмоциональное отреагирование – прилипнуть через сочувствие. Вместе находим врагов, можно здесь слиться. Это пограничное отреагирование. Задача психолога – оставлять место клиенту для собственной жизни. Очень важна поддержка автономии клиента от других.

Позиция психолога – конфронтирующая. Без нее невозможно «отлепить» от себя человека.

Для таких личностей очень важна поддержка самодостаточности и самодостаточности.

Диффузия идентичности личности определяется через идентификацию объекта. Идентичность строится через проверку того, что сейчас происходит в сессии. Единый образ при рассказе клиента в сессии о себе – как критерий диффузии идентичности. Определение степени помощи в психологической сессии.

Суицидное, или само повреждающее поведение – как маркер пограничной зоны. По статистике завершаются около 8 %. Триггеры для самоубийств – межличностные отношения.

Проведение структурного интервью

Начальная фаза структурного интервью (смотрим, есть психоз или органика)

1) Интервью начинается с того, что пациенту предлагают кратко рассказать о причинах, заставивших его обратиться к терапевту, о том, чего он ожидает от терапии, о его главных симптомах, проблемах и трудностях.

«Расскажите, пожалуйста, о том, что заставило вас прийти сюда/ обратиться вклинику; в чем вы видите свои основные трудности на данный момент, что вы ожидаете от терапии»

Способность запоминать вопросы и отвечать на них ясно и цельно говорит развитой сфере ощущений, хорошей памяти и нормальном уровне интеллекта.

2) Исследование черт характера.

«Вы рассказали мне о ваших проблемах, теперь я хотел бы побольше узнать о том, какой вы человек. Если можете, опишите, как вы себя представляете; что, по вашему, мне надо узнать, чтобы понять, что вы за человек?»

Способность спонтанно говорить таким образом о себе — признак хорошей способности к тестированию реальности. Большинство психотиков не способны ответить на открытый вопрос, поскольку для этого требуется эмпатия по отношению к

обычным аспектам
социальной реальности.
Если пациенту трудно:

«Опишите ваши взаимоотношения с наиболее значимыми людьми, расскажите о своей жизни, учебе или работе, семье, сексуальной жизни, о том, ка вы проводите свободное время».

Потом спросить пациента о том, что он думает по поводу того, что ему сложно описывать себя как личность.

От пограничной личности ждем проявлениия примитивных защитных механизмов. Они часто выдают на вопрос о том, что заставило их прийти на консультацию, хаотичный винегрет из данных о себе.

3) Исследование способности пациента к эмпатии

Может ли пациент объяснить, почему у терапевта возникает чувство, что в его рассказе были странные или озадачивающие аспекты.

Если пациент в состоянии это сделать, это означает способность к тестированию реальности, т.е. эмпатии

к переживаниям
терапевта.
Когда нам очевидно, что способность к тестированию реальности у пациента снижена, есть смысл временно отложить конфронтацию и погрузиться в исследование субъективных переживаний пациента, соответствующих его поведенческим проявлениям. Т.е. мы перестаем высказывать свои сомнения по поводу процесса мышления, искажений реальности или внутренних переживаний пациента. Наоборот, стараемся найти в себе эмпатию.

Средняя фаза структурного интервью (исследование идентичности — смотрим, может ли быть такое, что перед нами невротик?)

1) сложности пациента в сфере межличностных отношений, адаптация к окружению, как он воспринимает свои психологические нужды.

«Теперь я хотел бы узнать побольше о вас как о человеке, о том, как вы видите себя, и как, по-вашему, вас видят окружающие, обо всем, что помогло бы мне за это короткое время получить о вас достаточно глубокое представление».

«Расскажите, пожалуйста о людях, которые много значат в вашей жизни».

Ищем противоречивые Я и объект репрезентации. Когда у пациента нарушена интеграция идентичности, тогда часто бывает трудно воссоздать ясную картину его жизни. Чем тяжелее расстройство характера, тем менее достоверна и, следовательно, менее ценна история его жизни.

2) исследование способности к интроспекции. Определяется тем, насколько пациент может размышлять над наблюдениями, которыми с ним делится терапевт.

Понятие динамической концепции личности

Динамический цикл контакта обеспечивает удовлетворение потребности личности. Как, в связи с чем и пи каких обстоятельствах это происходит, что на это влияет?

Циклы контакта обеспечиваются определенной энергией. Существуют механизмы, которые на них влияют. Условно можно говорить о том, что на каждый поведенческий акт «отпущено» определенное количество энергии. Оно может быть израсходовано оптимально, чтобы обеспечить себе безопасность. В связи с этим мы можем обозначить следующий цикл: «безопасность – привязанность – манипулирование». Речь идет о том, что если организм обеспечил себе безопасность, то можно удовлетворить следующую потребность – в других людях, или объектах. Осознав это и поняв, что именно сейчас необходимо, можно переходить к получению желаемого.

Однако, этом цикле могут быть диспропорции в какой-то части. Нарушения в первой зоне цикла контакта приводят к психотическим нарушениям.

Во второй зоне – к зависимости от объекта (привязанность), например, паталогическая влюбленность. На это уходят все силы. В данном случае мы говорим о невротических симптомах. Одновременно с тем, что личность обнаруживает, понимает, что это ей нужно, также она понимает, что у нее этого еще нет. Чтобы оно появилось, необходимо терпение. На второй ступени химическая зависимость избавляет от необходимости чего-то достигать, а с другой стороны избавляет от достижений. Высвободившуюся энергию можно направить, например, на гнев, произошло отреагирование.

На третьей ступени, имея достаточную свободу обращения, мы получаем возможность этим воспользоваться, это употребить.

Цикл контакта для личности с нарциссическим перекосом будет иметь фокус не на истинное «Я», а на преувеличенный. на более грандиозные цели и достижения, чем они могут быть в данный момент.