Поведенческая терапия — эффективное избавление от фобий, зависимостей и психических расстройств

У многих сложился стереотип, что цель любого психолога — вскрыть изнанки души, докопаться до сути проблем, выяснить первопричины страданий, уходящих в детство, и работать с ними. На самом деле это далеко не так. Например, одно из направлений — бихевиоризм — изучает в первую очередь поведение. По их мнению, важнее всего рефлексы, приобретённые навыки, реакции на внешние стимулы и мотивация. Вот то, что определяет суть психической организации человека. На основе этой концепции была создана и успешно применяется на практике поведенческая психотерапия.

Что это такое

Поведенческая психотерапия — это одно из самых эффективных и популярных направлений в психологии и психотерапии. Рассматривает некоторые психические заболевания как следствие неправильно сформированных в течение жизни навыков.

Научной базой для неё послужил бихевиоризм, поэтому её альтернативные названия — поведенческо-бихевиоральная или просто бихевиоральная терапия. Считается одним из новейших методов, хотя на самом деле используется уже давно: её черты можно увидеть в сочетательно-рефлекторной терапии Бехтерева, практическом применении условных и безусловных рефлексов Павлова, систематической десенсибилизации М. К. Джонс — всё это активно внедрялось уже в 20-е гг. XX века. Даже сам термин родился в 1911 году (впервые его употребил в своих трудах Торндайк).

Цель поведенческой терапии — устранение неправильных стратегий поведения, привитие пациенту полезных навыков. Обычно лечение строится по отработанной схеме:

Анализ поведения → Выявление неправильно сформированного способа деятельности → Поэтапная коррекция посредством привития нового навыка → Отработка, тренировка → Проверка, насколько успешно он может применяться в реальной жизни

Все настолько привыкли к тому, что корень любого зла (будь то физическая или душевная болезнь) кроется в причинах и без их устранения выздоровление невозможно, что поведенческое направление в психотерапии на первых порах часто подвергалось критике и даже высмеивалось. Однако уже в скором времени его противники и недоброжелатели были повержены, так как при работе с фобиями, пищевыми расстройствами, аутизмом и алкогольной зависимостью этому методу нет равных. Пациенты полностью освобождаются от них. Такими результатами не могут похвастаться другие концепции.

По страницам истории. Несмотря на то, что поведенческая психотерапия оформилась в самостоятельное направление только в 50-е годы XX века, в СССР её методы использовались, начиная с 20-х гг. В советской научной литературе тех времён она упоминалась как «условно-рефлекторная психотерапия».

Теория оперантного обусловливания (условные операции)

При оперантном обусловливании поведение определяется не только предшествующими стимулами, но также и различными результатами, которыми оно сопровождается.

Основы оперантного обусловливания заложил бихевиорист Б. Ф. Скиннер, он также попытался применить их к сложным формам поведения.

Оперантное обусловливание принимает во внимание последствия действий. Это поднимает фундаментальный вопрос: как на поведение может влиять его результат?

Первый вариант ответа состоит в том, человек или животное понимают, к чему может привести их поведение и действуют исходя из своих ценностей. То есть между результатом и поведением есть прямая связь.

Однако эта концепция полностью противоположна позиции бихевиоризма, согласно которой любые предположения о внутренних состояниях ума, ценностях или намерениях являются ненаучными.

Второй вариант – результат влияет на поведение, но косвенно. Чтобы узнать как, нужно лишь описать внешние условия, вызывающие поведение, и последствия, связанные с ним.

Именно этот ответ Скиннер принимает за основу в своих исследованиях.

Различия между условной реакцией и условной операцией

Существует два основных момента, проясняющие различие между обусловливанием и оперантным обусловливанием:

• При обусловливании внешним стимулом поведение животных или людей не сопровождается конкретными последствиями для окружающей среды.

• При оперантном обусловливании поведение людей или животных оказывает влияние на окружающую среду, и именно оно позволяет определить, будет ли поведение повторяться.

В условной реакции поведение связано с рефлексами: оно представляет собой реакцию на определенный стимул. В оперантном обусловливании реакции на стимулы рассматриваются не как рефлексы, а как сложное поведение.

Оперантное обусловливание в образовательной сфере

Заложив основы оперантного обусловливания, бихевиорист Б.Ф. Скиннер в 1960-х годах начал применять их в области образования и терапии.

По мнению Скиннера, целью любого обучения является создание новых форм поведения у ученика. Таким образом, обучение – это не что иное, как создание условий, в которых находятся учащиеся. Этот принцип называется “программируемым обучением”.

Программированное обучение требует установки образовательной цели (желаемое поведение) и определения шагов, которым необходимо следовать (педагогическое развитие) для ее достижения.

Скиннер выступал за систему образования, соответствующую следующим критериям:

• Непрерывное взаимодействие ученика и преподаваемой дисциплины;
• Преподавание только той части дисциплины, которая наиболее близка текущим возможностям ученика;
• Обучение должно соответствовать возможностям ученика и обязательно приводить к увеличению знаний;
• Ученик должен активно интересоваться дисциплиной и видеть свои результаты в ее изучении;
• Возможность ошибок в обучении должна быть минимизирована.

Рекомендуем к прочтению → Что такое звезда: как образуются и угасают звезды?

Чтобы неукоснительно соблюдать эти критерии, Скиннер разработал «обучающую машину», которая в некотором смысле является прародителем образовательного программного обеспечения, используемого сегодня.

Однако энтузиазм Скиннера по созданию новой образовательной системы встретил культурное сопротивление, и его программа была оспорена.

Оперантное обусловливание в терапии

В дополнение к образовательной сфере Б.Ф. Скиннер разработал программы обусловливания в области терапии.

До Скиннера поведенческая терапия основывалась на классических процедурах дезактивации, разработанных на основе работ Павлова.

Скиннер предложил заменить эти процедуры терапевтическими методами, основанными на оперантной обусловливаемости. Речь идет о замене нежелательного поведения на желательное через вмешательство терапевта.

Модификация нежелательного поведения может также выполняться самим пациентом. Этот тип поведенческой терапии требует хорошего самоконтроля. Он включает в себя обучение пациента контролировать стимулы, связанные с проблемным поведением.

Основные принципы

Принципы, на основе которых работает поведенческая терапия, постоянно пополняются и совершенствуются.

Паттерны — главная роль в заболевании

Это те самые навыки, шаблоны поведения, которые формируются на протяжении жизни человека. Именно они являются истоком и сутью психического расстройства, играют решающую роль в его развитии и даже вызывают реакции со стороны эндокринной и вегетативной систем.

Методы лечения — только проверенные

В поведенческой психотерапии используются лишь те методы лечения, которые были не раз проверены в лабораторных условиях и приносят только положительный результат. Никаких экспериментов на пациентах.

«Здесь и сейчас»

Как и в гештальт-терапии, в поведенческой не применяется гипноз с целью заглянуть в детство и найти там психотравму, которая становится причиной всех бед в настоящем. Работа направлена на то, что беспокоит человека в данный момент и как с этой проблемой справиться «здесь и сейчас».

Минимальное вторжение

Специалист не копается дотошно в душе, не просит извлечь наружу потаённые мысли и желания, не заглядывает в уголки прошлого. Максимальный комфорт пациента и соблюдение его личных границ — один из основных принципов данного направления.

Всё относительно

Алкоголик для общества — больной, которому требуется длительное и принудительное лечение. Для психотерапевта, работающего в русле поведенческого направления, это такой же человек, как и всё остальные, но у него сформировано неправильное отношение к алкоголю, которое можно откорректировать.

Обратная ситуация. Большинство членов социума живут до конца своих дней с фобиями и не находят нужными от них избавляться (если только они не принимают патологическую форму). Их никто не считает больными. А в поведенческой психотерапии это главные пациенты. Так что здесь подчёркивают относительность таких понятий, как «норма-отклонение» и «здоровье-болезнь».

Психотерапевт — доминант

Приходя на приём к психотерапевту, не нужно пытаться объяснить свои переживания и формулировать проблему. Техника «выговаривания» здесь практически не используется. Главный инструмент — диалог, причём ведущую роль в нём играет именно специалист. Он задаёт вопросы, согласно определённой схеме, а после постановки диагноза даёт задания и упражнения. Так что, если хочется поплакать в жилетку — это точно не сюда.

Использование помощи со стороны

Это нельзя назвать семейной психотерапией, так как не ведётся работа с общими проблемами. Иногда на занятия могут быть приглашены близкие пациенту люди, но лишь с той целью, чтобы помочь ему закрепить (или, наоборот, «открепить») какой-либо навык.

В чем все-таки суть когнитивно-поведенческой терапии?

Суть КПТ невозможно понять без ее базовых понятий, среди которых наиболее важными являются такие: • Схемы, представляющие собой глубинные психические установки, ответственные за отношение человека к себе и жизненным реалиям. Могут быть адаптивными и неадаптивными (весь мир – бардак, и нечего пытаться в нем разобраться), позитивными и негативными, идиосинкразическими (индивидуальными) или универсальными. • Автоматические мысли – умозаключения, формирующиеся в сознании настолько быстро, что не успевают полностью осмыслиться, но зато успевают оказать влияние на эмоции, принятие того или иного решения и на поведенческую реакцию индивида. Обычно это часто повторяющиеся мысли при общении с окружающими людьми – родителями, детьми, начальством, друзьями и коллегами. После автоматизации мозг уже привыкает не обдумывать мысли, а просто «достает» их из памяти вместе с вызванными ими ранее эмоциями и схемами действий. Если опыт автоматической мысли принес положительные результаты, то она может быть полезна при принятии быстрого решения, но если автоматическая мысль была изначально неправильной, то следование ей может только навредить. Именно поэтому выявление таких мыслей, их извлечение из подсознания и убедительная контраргументация позволяют переписать ошибочные мыслительные установки и соответственно изменить схемы поведения. • Когнитивные ошибки, или иначе искаженные мыслительные схемы, неверно отражающие существующую реальность. • Произвольные умозаключения – это выводы, сделанные без подтверждения фактами или при наличии фактов, противоречащих этому умозаключению. • Сверхобобщение. Имеет место тогда, когда по единичному эпизоду делаются всеобъемлющие умозаключения. • Преувеличение и преуменьшение своей роли и значения происходящих событий. Преувеличивая сложность ситуации, индивид преуменьшает свои возможности в ее разрешении. • Персонализация — наблюдается, когда пациента считает определенные внешние события как имеющие отношение к нему, когда на самом деле они к нему совершенно не касаются. • Максимализм — выдвижение чрезмерных требований к себе или окружающему миру в виде противоположных установок. Например, «если я не сколочу миллион, то я полное ничтожество», «если не буду знаменитым, то ну эту жизнь в болото» и т.п. • Долженствование — чрезмерно развитое чувство долга и ответственности, часто навязанное извне и не допускающее альтернативного поведения. Может серьезно отравить жизнь человека и помешать ему самореализоваться. Перед психотерапевтом стоит сложная задача определения преобладающего мотива, приведшего к психическому расстройству и нерациональному поведению, тем более, что их может быть несколько. Выяснить все это и разработать план лечения врач должен уже на первых сеансах, и задача пациента помочь ему в этом. Прежде всего пациенту во время подготовки к визиту желательно заранее продумать и сформировать для себя конечные цели лечения, т.е. чего бы он хотел добиться и/или от чего избавиться.

Показания

Поведенческая психотерапия берётся за лечение далеко не всех психических расстройств, а только тех, в основе которых лежит явное и стойкое нарушение приобретённых навыков, неправильно отработанных способов действия. Показания для обращения к такому специалисту:

• панические атаки;
• фобии;
• обсессивно-компульсивное расстройство;
• депрессия, дистимия, биполярное аффективное расстройство, циклотимия, маниакальный синдром;
• пищевые расстройства: булимия, анорексия, психогенное переедание, аллотриофагия;
• сексуальные психогенные проблемы на основе психопатий, эндогенных психозов и акцентуаций характера;
• шизофрения;
• асоциальное, девиантное поведение;
• бессонница, ночные кошмары;
• гиперактивность;
• аутизм;
• плохая успеваемость в школе, логопедические проблемы у детей.

Как показывает практика, терапия эффективна в лечении многих физиологических заболеваний: гипертонии, мигрени, бронхиальной астмы, проблем с желудком.

Противопоказания

Поведенческая психотерапия в ряде случаев противопоказана. Это касается тех пациентов, у которых наблюдается стойкое нарушение сознания, если они не могут понять, что от них требуется. Это влечёт за собой невозможность выполнять упражнения и задания, направленные на лечение.

Абсолютные противопоказания:

• обострившиеся психозы;
• затяжная депрессия в тяжёлой форме;
• глубокая УО.

Относительные противопоказания:

• личностные расстройства — курс лечения будет эффективным лишь в том случае, если психотерапевту удастся наладить доверительный контакт с пациентом;
• лёгкая форма умственной отсталости — лечение возможно, но лишь при подборе несложных заданий и упражнений, с которыми сможет справиться больной.

Каждый конкретный случай обращения к психотерапевту рассматривается индивидуально.

Обусловливаемость человека

После изучения работ Павлова Дж. Б. Уотсон пришел к выводу, что исследования обусловловливаемости животных дают ключ к изучению поведения человека.

Идея Уотсона, как и всей поведенческой психологии, заключается в том, что условные рефлексы являются основой поведения человека во всех жизненных ситуациях.

Примеры человеческой обусловливаемости

Чтобы подтвердить свою гипотезу, Уотсон вместе с Р. Рейнер в 1920 году провели один из самых неэтичных экспериментов за всю историю психологии (подробности – тут). Исследователи пытались внушить 11-месячному ребенку по имени Альберт страх перед крысами.

Делали исследования: до эксперимента Альберт был довольно спокойным ребенком. В начале Уотсон и Рейнер дали ему белую крысу, с которой можно было поиграть. Альберт выглядел восхищенным и не проявлял никакого страха.

Убедившись, что маленький Альберт не боялся крыс, исследователи стали издавать громкие звуки каждый раз, когда давали крысу ребенку. Удивленный Альберт начинал плакать в такие моменты.

Затем Альберт стал плакать и дрожать даже при виде крысы. Таким образом крыса, которая была нейтральным стимулом, стала условным стимулом, вызывающим страх.

Кроме того, страх перед белой крысой распространился на другие мохнатые и белые объекты, такие как белые кролики, борода Санты, хлопок и т.д.

Методы

Имитационное (обсервационное, викарное) научение через наблюдение (по образцу)

Основа: теория социального научения А. Бандуры.

Суть: Пациенту прививается новый навык через процесс подражания другому человеку (психотерапевту, герою фильма или книги).

Пример: Диагноз — айхмофобия. Во время сеансов специалист постепенно приучает человека к мысли, что с ним не случится ничего страшного, если он будет применять в быту иголку, нож, вилку, бритву, гвозди, сам демонстрируя умелое пользование ими.

Основные приёмы: самомоделирование (прокручивание успешных моментов в поведении больного), промптинг (поощрение), фейдинг (уменьшение поощрений по мере закрепления нужной формы поведения).

Ролевой тренинг (ролевая игра)

Основа: имаготерапия, игротерапия.

Суть: Обыгрывание проблемной для пациента ситуации. Причём он может играть самого себя либо его роль может взять на себя психотерапевт, чтобы тот посмотрел, как его поведение выглядит со стороны.

Пример: Диагноз — алкогольная зависимость. Разыгрывается ситуация романтического ужина. Сначала психотерапевт демонстрирует неправильное (истинное) поведение своего клиента, как он напивается и портит свидание. Затем он же показывает успешный исход мероприятия — если воздержаться от алкоголя. В третьем акте участвует уже сам пациент.

Основные приёмы: групповой тренинг, конфронтация, систематическая десенсибилизация.

Биологическая обратная связь (БОС-процедура)

Основа: теории условных рефлексов Сеченова и Павлова, кортико-висцеральных связей Быкова, функциональных систем Анохина, устойчивых патологических состояний Бехтерева.

Суть: К пациенту подключается аппаратура, с помощью которой отслеживается его физическое состояние. Попутно проводится сеанс с выполнением упражнений и заданий. За каждое успешное решение следует «вознаграждение» в виде расслабляющих и приятных ощущений, которые создаются всё той же аппаратурой.

Пример: Диагноз — депрессия. Аппараты фиксируют повышенное давление, учащённое сердцебиение, тяжёлое дыхание, тремор рук и другие реакции со стороны вегетативной системы. Психотерапевт даёт пациенту задание на расслабление и умиротворение, освобождение от тяжёлых, навязчивых мыслей. Как только ему это удаётся, он слышит приятную музыку, видит красивый клип на мониторе компьютера, его угощают чем-то вкусным.

Основной приём: физиологическое зеркало.

Это основные методы лечения, используемые в поведенческой психотерапии. Могут применяться и другие техники:

• аверсивная терапия (отучение от зависимостей);
• систематическая десенсибилизация (уменьшение чувствительности к тому, что вызывает тревогу и фобии);
• имплозивная терапия (реинтеграция подавленных эмоций через погружение в психотравмирующие воспоминания);
• шейпинг (многошаговый процесс, отработка нового навыка посредством положительных и отрицательных подкреплений);
• метод аутоинструкций / тренинг самоинструктирования (использование внутренней речи для регуляции поведения);
• стресс-прививочная терапия / прививка против стресса / тренинг вакцинации от стресса (усвоение приёмов самоконтроля, помогающих справляться с психотравмирующими и стрессовыми ситуациями);
• прикладной анализ поведения;
• метод «остановки мысли».

Методы лечения выбираются в зависимости от диагноза.

Практическое упражнение

А сейчас мы хотим вам предложить перевести эту информацию в более практическую плоскость и ответить на такие вопросы:

• Есть ли у вас обусловленные страхи и тревоги, от которых вы хотели бы отучиться?
• Как вы могли бы применить расслабление (с помощью прогрессивной мышечной релаксации по Якобсону, аутотренинга или дыхательных упражнений) в одной из таких ситуаций?
• Как еще вы могли бы ввести себя в спокойное, уверенное, ресурсное состояние перед взаимодействием, порождающим у вас страхи или тревогу, и иначе воспринимать и реагировать на происходящее?

Конечно, не всегда есть возможность проделать комплекс дыхательных упражнений или релаксацию по Якобсону в реальной жизни, однако стоит подумать, как еще можно нейтрализовать страх замещающим его состоянием. Возможно, нужно просто вспомнить смешную историю из своей жизни, напитаться радостью и весельем, и уже в таком настроении подойти к шефу с просьбой или заговорить с красивой незнакомкой?

Можете ли вы придумать способы «вознаграждения» себя чем-то приятным и радостным, которые будут эффективной «морковкой» и источником уверенности, спокойствия, внутренней силы? Так, перед важным и ответственным событием можно, например, позвонить любимому человеку и попросить у него поддержки, послушать любимую песню, вспомнить свои победы и удачи или представить, как вас наполняет энергия уверенности, силы и спокойствия, нисходящая свыше. Лучше всего индивидуально подобрать свой действенный метод, и с «правильным» настроением браться за то, что тревожит, пугает или напрягает.

Подобные приемы и лайфхаки довольно известны и популярны, их можно найти во многих книгах, семинарах и программах по развитию уверенности в себе и личностному росту. У нас на сайте тоже есть большое количество полезных статей с подобными практическими рекомендациями, например, «Язык тела для уверенности в себе» или «Мощные способы для повышения уверенности в себе». А также у нас имеется практический онлайн-тренинг «Психическая саморегуляция», который целенаправленно помогает освоить практические техники коррекции своего психоэмоционального состояния. Здесь можно найти различные методы психорегуляции и управления эмоциями, позволяющие привести себя в равновесие и лучше справляться со стрессами жизни.

Лечение

Несмотря на многообразие методов, лечение в поведенческой психотерапии проводится преимущественно по одной схеме:

Поведенческая психотерапия часто используется для детей, не успевающих в школе. Например, метод шейпинга для логопедической коррекции, когда основная задача дробится на мелкую цепочку из правильных поведенческих актов:

Повторить слог за преподавателем → Правильно его прочесть самостоятельно → Правильно прочесть целое слово → Правильно прочесть незнакомое слово → Правильно прочесть целую фразу

На каждом из этапов используется метод систематической десенсибилизации.

Невероятно эффективна поведенческая психотерапия для аутистов. Она разбивает все навыки, сложные для них, на отдельные блоки: речь, контактирование, игра, умение слушать и смотреть в глаза. Каждое из этих действий осваивается постепенно.

Пример одного из самых первых упражнений поведенческой психотерапии при аутизме «Язык — понимание»:

1. Задание: поднять руку, когда этого попросят.
2. Подсказка: специалист сам берёт ребёнка за руку и поднимает её, произнося задание.
3. Стимул: поощрение в виде похвалы или сладости.
4. Самостоятельное выполнение задания.

Дети-аутисты выполняют данное упражнение только с 5 и даже с 10 раза.

Направления

Поведенческая психотерапия развивается и имеет несколько ответвлений.

Диалектико-бихевиоральная психотерапия

В 1987 году американский психолог М. Линехан дала жизнь новому направлению, которое получило название диалектико-поведенческая психотерапия.

Цель — лечение пограничных расстройств личности.

Результаты:

• уменьшается риск эмоциональной реакции на психотравмирующие ситуации;
• снижается опасность суицида, агрессии, девиантного поведения.

Диалектическая психотерапия получила такое название потому, что пациент начинает осознавать, что даже самая безысходная ситуация имеет несколько путей благополучного разрешения. В ходе лечения он учится быть спокойным, взвешивать за и против, выбирать оптимальный вариант исхода.

Это эклектическое течение «третьей волны». Используемые методы: анализ проблемы, вовлечение в действие, эффективное общение, не-суждение, медитативные техники, само-успокаивание и др.