Активное эмпатическое слушание: в чём заключается техника и её правила

• Определение понятия
• История термина
• Основные техники
• Методы слушания
• Сферы использования методик
• Приемы активного слушания

Навыки коммуникации делают социальную жизнь человека полноценной и разнообразной. Они позволяют не только обмениваться информацией в виде сухих фактов, но и анализировать ее на подсознательном уровне, запоминать, давать личную оценку.

Активное слушание помогает избежать конфликтов

Люди редко могут по-настоящему услышать друг друга. Это приводит к определенным проблемам во взаимоотношениях: отсутствие понимания, частые конфликты и затаенные обиды, разрыв отношений. Умение слушать и слышать собеседника бесценно, оно позволяет обрести гармонию в личной жизни и наладить приятные и выгодные социальные связи.

Определение понятия

Сложный коммуникативный навык, способствующий смысловому восприятию всего, что скажет собеседник — активное слушание. Овладеть им в совершенстве может каждый человек, важно только захотеть этого. Приемы активного слушания просты, подробно описаны в психологической литературе.

Данная методика наглядно демонстрирует, что в беседе заинтересованы все ее участники, а не только говорящий. Активное слушание позволяет легко направлять разговор в нужное русло, избегать конфликтов, оставлять после себя приятное впечатление. В процессе общения возникает доверительная атмосфера, люди начинают сопереживать собеседнику, понимая его мысли и даже чувства в конкретный момент.

Техники активного слушания часто используются психологами во время приема клиентов. Специалист таким образом входит в положение собеседника, погружаясь в его проблему с головой. Это помогает найти верное решение и подтолкнуть клиента к нему, не давая прямого ответа.

Такая методика активирует механизмы сопереживания в подсознании, поэтому активное слушание нередко называют эмпатическим. Оно помогает наладить отношения между:

• начальником и подчиненным;
• родителями и детьми;
• учителем и учеником;
• сверстниками.

Отечественная и зарубежная психологии знают немало примеров, подтверждающих это. Зная, что такое активное слушание, можно достичь небывалых высот, прослыть чутким и толерантным собеседником. И к таким людям тянутся окружающие, желая им помочь во всем в качестве благодарности за проявленную чуткость.

Приемы активного слушания

История термина

Впервые о понятии активное слушание общественность узнала от семейного психолога Юлии Гиппенрейтер. Во время своей практики она обратила внимание на то, что многих семейных конфликтов удается избежать, если внимательно слушать друг друга, быть готовыми воспринимать значение слов в том контексте, в котором они были произнесены. Если что-то непонятно, всегда можно задать ряд уточняющих вопросов и вникнуть в ответы на них.

Ю. Гиппенрейтер разработала основные приемы активного слушания, которые успешно используются и по сегодняшний день.

Неправильно считать, что ими могут оперировать сугубо профессиональные психологи. Любой человек сможет овладеть техникой с первого раза.

Запрет на чувства и чем он опасен

При эмпатическом слушании нельзя говорить: «да ты себя накручиваешь!», «разве это проблема?», «ты разозлился на пустом месте!», «нашел на что обижаться», «не бери в голову!», «представь, как живут голодающие в Африке…».

Мы часто говорим эти фразы, тем самым пытаясь помочь собеседнику, убедить его в том, что на самом деле все не так плохо. Мы хотим как лучше. Но на самом деле, подобными фразами мы обесцениваем чувства собеседника. Как он слышит такие фразы? «Ты не прав», «ты слишком ранимый», «слишком зациклен на себе», «ты слишком бурно реагируешь», «ты не умеешь держать себя в руках».

Как слушать человека так чтобы услышать? Эмпатическое слушание.

Фразами типа: «будь позитивнее!», «улыбнись!» «разве это повод для плохого настроения?», мы не только неосознанно обесцениваем переживания человека. Мы еще отрицаем его право чувствовать то, что он чувствует.

Основные техники

Техника активного слушания всегда состоит из множества приемов, позволяющих достичь нужного эффекта. Специалисты утверждают, что окончательной целью всегда должна быть неискаженная призмой восприятия информация.

Слушатель внимательно смотрит на собеседника, чтобы услышать не только слова, но и оценить его позу, жесты, выражение лица. Такие «мелочи» могут сыграть большую роль, они подскажут, насколько искренен собеседник. Заинтересованный в беседе слушатель всегда настроен «на одну волну» с оппонентом, он внимает его словам всем телом. Со стороны это выглядит так:

• глаза устремлены на говорящего или сфокусированы на предмете, расположенном рядом с ним;
• корпус тела слегка подается вперед;
• лицо повернуто в сторону собеседника;
• во всем теле ощущается легкое напряжение, заметно, что слушатель не «витает в облаках», а внимательно слушает.

Любая техника внимательного активного слушания основывается на невербальном восприятии мозгом, заинтересованности в беседе. Если говорить проще, в определенные отделы головного мозга поступают сигналы о том, что мышцы напряжены, корпус повернут к собеседнику, сознание не загружено другими мыслями. Мы готовы вникать в суть сказанного по максимуму.

Среди приемов и техник активного слушания выделяют три главных:

• эхо;
• интерпретация;
• перефразирование.

Эхо — наиболее распространенный и любимый психологами трюк, позволяющий раскрепостить собеседника и самому настроиться на восприятие того, о чем он говорит. На практике это выглядит следующим образом: с определенной периодичностью последние слова некоторых фраз слушающий повторяет за говорящим, словно эхо. Делается это мягко, не слишком громко и с вопросительной интонацией. Данные правила активного слушания необходимо соблюдать в точности, они несложны и понятны. Ими пользовались наши предки, и у них было гораздо меньше конфликтов между близкими людьми, коллегами. Интерпретация позволяет повысить значимость беседы для обоих собеседников, помогает им полностью понять друг друга, увеличить уровень доверия между ними. После того как говорящий закончил, можно пересказать его изречение своими словами, а затем предположить, насколько правильно собеседник понял смысл.

Перефразирование — повторение фразы, сказанной собеседником, только другими словами. Это своеобразное уточнение. Слушатель для себя решает, правильно ли он понял то, что ему только что сказали.

Для говорящего в этой технике активного слушания также есть немало полезного, он осознает важность того, что произносит, чувствует уважение к своей персоне. Это позволяет быть ему более искренним в своих словах.

Активное слушание условно делят на два вида:

• женское — является эмпатическим благодаря способности слабого пола сопереживать собеседнику, быть более открытой в общении; для дам характерно использование техники перефразирования, акцент делается на проговаривании эмоций и ощущений;
• мужское — предусматривает рациональную рефлексию, очень популярно в процессе деловых переговоров; мужчины скупы на эмоции, поэтому используют технику интерпретации с множеством уточняющих вопросов.

Эмпатическое слушание также не чуждо некоторым мужчинам, обладающим мягким характером и чувственным восприятием окружающего мира. Оно приносит хорошие результаты в зависимости от ситуации, а также от индивидуальных особенностей собеседника. Активное слушание — это прямой путь к вершине самопознания, шанс открытия в себе лучших качеств, о которых некоторые даже не подозревают.

Примеры приемов активного слушания

Правила эмпатического слушания

1. Необходимо настроиться на слушание: на время забыть о своих проблемах, освободиться от собственных переживаний, постараться избавиться от готовых уста­ новок и предубеждений относительно данного челове­ ка. Только в этом случае Вы сможете почувствовать то, что чувствует собеседник, «увидеть» его эмоцию.

2. В своей реакции на слова партнера Вы должны в точности отразить переживание, чувство, эмоцию, сто­ ящие за его высказыванием, но сделать это так, чтобы продемонстрировать собеседнику, что его чувство не только правильно понято, но и принято Вами.

3. Необходимо держать паузы. После Вашего ответа необходимо помолчать. Помните, что это время при­ надлежит собеседнику, не занимайте его своими допол­ нительными соображениями, разъяснениями, уточне­ ниями. Пауза необходима Вашему партнеру, чтобы ра­ зобраться в своем переживании.

4. Необходимо помнить, что эмпатическое слуша­ ние — не интерпретация скрытых от собеседника, тай­ ных мотивов его поведения. Надо только отразить чув­ ство партнера, но не объяснять ему причину возникно­ вения этого чувства. Замечания типа: «На самом деле тебе хотелось бы, чтобы на тебя все время обращали внимание», как правило, не могут вызвать ничего, кроме отторжения и защиты. Особенно если эти слова произносятся в начале беседы, когда доверие еще не возникло.

5. Методику эмпатического слушания имеет смысл применять только в том случае, когда человек сам хо­чет поделиться с Вами какими-то переживаниями. Ес­ли же он не хочет говорить об этом с Вами, но обсудить с ним это хотите Вы, применение эмпатического слу­шания невозможно.

В общении важно не только умение выслушать, но и умение построить свою речь так, чтобы быть легче понятым слушателями, не провоцировать собеседник я на негативное отношение к себе и к тому, что гово­ришь. Общение принесет положительные результаты, если врач и пациент настроены на одну волну. Для это­го желательно определить и учитывать индивидуаль­ные особенности пациента (а также коллеги, начальни­ка и т.п.), настроиться с ним на «одну волну», а также:

— начинать с того, в чем вы согласны (т.е. с того, что вы оба знаете и о чем мнения ваши совпадают);

— избегать лишней самоуверенности, относиться к своим высказываниям критически;

— при убеждении использовать аргументы (доста­ точные и значимые для собеседника, не для Вас), а не давление;

— стараться отделять свои взгляды и впечатления от объективных характеристик вещей и явлений;

— по возможности реже использовать монологи;

— не навешивать ярлыков на собеседника и его вы­ сказывания;

— прежде, чем возразить, убедиться, что Вы пра­ вильно поняли собеседника с помощью техники активного слушания, затем согласиться с той ча­ стью его высказываний, с которой можете согла­ ситься и лишь потом тактично и аргументиро­ ванно возражать.

Иногда возникают ситуации, при которых вы буде­те чем-то недовольны. Как выразить это недовольство, чтобы человек захотел изменить свое поведение и при

этом не был обижен на Вас. Используйте «метод сэнд­вича»: упакуйте неприятное замечание в похвалы. До и после критики скажите что-нибудь приятное, то, что вам нравится в человеке или его поведении. Кроме то­го, вместо формы замечания, претензии используйте форму пожелания или конструктивного предложения. При такой форме подачи информации можно избежать автоматического сопротивления, которое возникает в тех случаях, когда обвиняют.

Рассмотрим, что мешает установлению доверитель­ных отношений и полноценному взаимодействию, пло­дотворному общению врача и пациента.

БАРЬЕРЫ ОБЩЕНИЯ

Как уже упоминалось выше, барьером при установ­лении доверительных отношений могут являться лично­стные черты

— психологические особенности партне­ров, затрудняющие общение. К ним относят, такие лич­ностные черты собеседника, как эгоцентризм (неспособ­ность встать на позицию другого человека), властность, стремление к доминированию, категоричность («По лю­бому вопросу существует два мнения — одно мое, а дру­гое — неправильное!»), нетерпимость к недостаткам дру­гих, агрессивность. Крайне негативно влияет на про­цесс общения как неадекватно завышенная, так и низ­кая самооценка, что иногда встречается и у врачей, и у пациентов. Человек с низкой самооценкой обидчив: са­мые нейтральные ситуации могут им восприниматься как ущемление его прав; в человеческих отношениях он ищет подтекст неблагоприятный для него. Кажущаяся необходимость защищаться может привести к агрессив­ным реакциям, вспышкам гнева, раздражения.

Смех, улыбка собеседника — даже они могут быть истолкованы пациентом в негативном смысле — как насмешка, легкомысленное отношение врача к его про­блеме. Поэтому улыбка, шутка, комплимент — эти

мощнейшие орудия в установлении контакта и даль­нейшего общения, должны использоваться стоматоло­гом осторожно, так как перед ним может быть человек с заниженной самооценкой, пациент с депрессией, тя­желой, неизлечимой болезнью и т.п.

Существует в общении барьер отрицательных эмо­ций.

Человек, охваченный гневом или полный обиды не способен к нормальному общению. Он не в состоя­нии адекватно воспринимать собеседника. Испытывая по отношению к пациенту чувство брезгливости, раз­дражения, страха, глупо рассчитывать, что его удастся правильно понять. Между тем некоторые пациенты мо­гут вызывать «без привычки» такие чувства, так как могут быть плохо одеты, неопрятны, пьяны, предъяв­лять необоснованные требования или обвинения в ваш адрес и т.п. Возникающие при этом негативные чувст­ва не всегда осознаются врачом. Нередко медицинский персонал испытывает страх смерти, болезни, уродства, нищеты — и бессознательно старается отгородиться, свести к минимуму контакты с вызывающими эти страхи пациентами. Осознав в себе этот страх, вы мо­жете преодолеть его.

Существуют в общении барьеры восприятия.

Пер­вый момент восприятия человека человеком во многом определяет дальнейшее взаимодействие, создает соот­ветствующую установку, которая может быть положи­тельной или отрицательной (в последнем случае после придется применять много усилий, чтобы ее изменить). Значимую информацию о другом человеке несут такие элементы, как одежда, прическа, аксессуары одежды. Важна не только сама форма одежды, но и соответствие ее данной ситуации. Несовпадение внешнего вида врача с ожиданиями пациента может негативно отразиться на дальнейшем взаимодействии, сформировать недоверие.

Постарайтесь выяснить ожидания Ваших пациентов по поводу внешнего вида врача (кабинета) и постарай-

тесь не шокировать их яркой татуировкой или экстра­вагантной прической т.п. Если же Вы отличаетесь очень высоким ростом, или Вы стоматолог-левша, или у Вас аллергия на парфюмерные запахи, постарайтесь, чтобы пациентов, обратившихся в первый раз, кор­ректно к этому подготовили.

Восприятие человека может осуществляться и под влиянием стереотипов,

осложняющих дальнейшее взаимодействие. В таком случае уже первые мгновения контакта окрашены позитивной или негативной уста­новкой. Так пациент начинает восприниматься врачом не на основании, каких то своих реальных черт и осо­бенностей, а в свете заранее сложившихся у врача до­пущений и предположений, возникших из раннее по­лученной о пациенте информации или на основании национальных, социальных, религиозных стереотипов.

В формировании первого впечатления большую роль играют невербальные

(т.е. неречевые, несловес­ные) способы общения, которые не всегда осознаются партнерами — интонация и тембр голоса, позы и жес­ты, мимика, контакт глаз.

Невербальные компоненты (средства) общения.К не­вербальным (неречевым) средствам общения относятся:

— интонация, тембр голоса, паузы, скорость речи и т.п.;

— мимика и пантамимика;

— дистанция в общении (расстояние между говоря­ щими);

— контакт глаз.

Исследователь психолингвист Меробян считает, что с помощью содержания речи передается только 7% ин­формации, 38% информации передают паралингвисти-ческие составляющие, а остальные 55% мимикой и пантомимикой.

Восприятие человека человеком во многом зависит от голоса

— его интенсивности (громкости), высоты,

тембра, интонации. Громкость голоса связана с инди­видуальной манерой распоряжаться пространством об­щения. Владение голосом подразумевает интуитивный выбор громкости, которая нужна для данного помеще­ния, данных обстоятельств разговора. Люди, имеющие привычку говорить громче, чем следует, как бы захва­тывают пространство, в котором существуют не только они, но и другие люди. Повышенная громкость в целом свойственна возбужденному, напряженному общению. Носители громкой речи воспринимаются окружающи­ми как доминирующие, желающие привлечь к себе внимание (не следует забывать и про возможное нару­шение слуха, при котором у человека нарушается вос­приятие громкости собственной речи).

Скорость речи может много рассказать о темпера­менте человека, его эмоциональном состоянии. Человек возбужденный говорит быстрее, чем обычно, слегка не­договаривая слова. Человек подавленный, утомленный говорит медленнее, монотоннее, снижая скорость и громкость речи к концу фразы.

Для установления хорошего контакта оба собесед­ника идут навстречу друг другу. Врач при беседе легче установит атмосферу доверия приноравливаясь к речи пациента, несколько изменяя характеристики своего голоса, по возможности подстраиваясь к его скорости речи, но удерживая адекватный уровень громкости.

Для создания доверительной, спокойной атмосферы среди невербальных компонентов общения большое мес­то занимает пантомимика —

позы и жесты человека. Поза собеседника может быть напряженной — сигналя­щей, что человек «собрался» и готов к отпору в ожида­нии неприятного сообщения; «закрытой» — скрещен­ные на груди руки, наклон туловища в сторону от собе­седника; агрессивной — руки, сжатые в кулаки; а так­же спокойной, удобной, расслабленной, рассчитанной на продолжительное общение. Для создания атмосферы

сотрудничества, внимательного слушания, при котором собеседника обычно не торопят, обязательно нужно са­мому сидеть в удобной, спокойной, стабильной позе.

Если тревожный пациент сидит в стоматологичес­ком кресле напряженно, можно попробовать умень­шить его страхи, спровоцировав его изменить позу. Эф­фективнее в этом случае не просто сказать: «устройтесь поудобнее», а предложить ему прополоскать рот или выполнить какое-либо другое действие.

Важный фактор общения — дистанция,

при кото­рой нам комфортно беседовать с человеком. Расстоя­ние, которое мы стараемся сохранять при общении с разными людьми, больше всего зависит от характера общения (Холл) (интимное, личное, деловое или пуб­личное общение), а также от индивидуальных особен­ностей собеседников, их социального статуса, нацио­нальной культуры (подробнее об этом можно прочитать в книге «Гроссмейстер общения»).

Удобное для Вас расстояние при общении с пациен­том не всегда может быть приемлемым для него: слиш­ком далеко отстоящий стул для пациента у одних вы­зовет желание подвинуть его к вам, у другого — ощу­щение незащищенности, т. к. Вы рассматриваете его, у третьего, вполне комфортное состояние.

На стоматологическом приеме, как и при некото­рых других медицинских процедурах, происходит на­рушение «интимной зоны» и врача, и пациента, при социальном уровне общения. Для врача с опытом при­ходит привыкание, а для пациента, хотя он теоретичес­ки готов к данной ситуации, на практике это может усиливать напряженность и тревогу. Поэтому, прежде чем приступить к осмотру, особенно на первом приеме, необходимо установить некоторый уровень доверитель­ных отношений, дав пациенту на это некоторое время. Не следует начинать контакт с собеседником с предло­жения сесть в специальное медицинское кресло, лечь

для осмотра и т.д. Кроме того, если один из собеседни­ков сидит, а другой стоит, это заведомо провоцирует на неравноправные отношения и может вызвать негатив­ную реакцию, затрудняющую общение.

Очень большое значение имеет в установлении хо­рошего контакта и в дальнейшем общении взгляд.

Ему издавна приписывали особое значение в налаживании эмоциональной связи с собеседником и в передачи тон­ких смысловых оттенков. Существуют общие законо­мерности восприятия зрительного контакта, похожие у всех людей и индивидуальные особенности, связанные с ведущим каналом восприятия у конкретного челове­ка, национальными особенностями и т.п. Так в мире выделяют «контактные» и «неконтактные» культуры, в которых существуют негласные общепринятые нор­мы, когда можно, а когда нельзя смотреть в глаза собе­седнику. В России преобладает «контактная» культур­ная традиция, поэтому лица, избегающие зрительного контакта, оцениваются негативно. Однако не все так однозначно, и долгий прямой взгляд часто воспринима­ется как сокращение психологической дистанции, что не всегда приятно другому собеседнику, и может вос­приниматься как доминирование, вызов, агрессия. За­мечено, что люди чаще смотрят в глаза друг другу, ес­ли дистанция между ними велика, и стараются избе­гать зрительного контакта при близкой дистанции. Психологические исследования показывают, что сред­нее время, в течение которого прямой взгляд в глаза незнакомого человека переносится им без дискомфор­та, равно примерно 3-м секундам. Таким образом, для дальнейшего общения опасно как отсутствие зритель­ного контакта, так и злоупотребление им.

Иногда у врачей встречается «невидящий» взгляд, когда глаза обращены на пациента, но взгляд проходит как бы сквозь него, или не доходит до него. Это часто бывает следствием психологической усталости, «эмоци-

онального выгорания*, желания отгородиться от мно­гочисленных контактов. Такой взгляд полностью унич­тожает возможность полноценного общения, остается лишь формальный контакт.

Конфликтологами разработан ряд условий поддер­жания и развития сотрудничества, которые помогут наладить терапевтичное общение и предупредить раз­витие конфликтов на стоматологическом приеме:

— Согласие, состоящие в том, что пациента вовлека­ ют в процесс лечения (информированное согласие),

— Практическая эмпатия, предполагающая виде­ ние ситуации со стороны пациента, понимание его трудностей и опасений, выражение сочуст- вия и желания помочь;

— Сохранение репутации — уважительное отноше­ ние к пациенту, даже если ваши интересы рас­ ходятся;

— Исключение дискриминации, которое запрещает подчеркивание различий в социальном статусе, возрасте и т.п., какого-либо превосходства;

— Психологические «поглаживания», целенаправлен­ ное поддержание положительных эмоций пациента;

— Неразделение заслуг — этим достигается взаим­ ное уважение и снимаются такие негативные эмоции как зависть и чувство обиды (особенно важно при взаимодействии с коллегами);

— Индивидуальный подход к пациенту — учет его индивидуальных особенностей и эмоционального состояния.

Для того, чтобы лучше понимать пациентов, коллег, руководство, можно воспользоваться новыми современны­ми разработками такого психологического направления как НЛП — нейро-лингвистическое программирование.

В 70-е годы Р. Бендлер и Д. Гриндер, открыли при­оритетные способы восприятия человеком новой ин­формации. Л. Бредуэй исследовала те же особенности

индивидуального восприятия у детей дошкольного и школьного возраста.

Человек воспринимает окружающий мир при помо­щи всех своих органов чувств, но при этом бессозна­тельно отдает предпочтение одним, а не другим. Эта врожденная особенность диктует, какой способ позна­ния выбрать — зрительный, слуховой или осязатель­ный — и предопределяет выбор объекта внимания, бы­строту восприятия, тип памяти. Это преобладание не исключает другие ощущения, но наибольшим образом влияет на восприятие данного человека, и значение данного обстоятельства было осознано лишь недавно.

В психотерапевтическом направлении НЛП (нейро-лингвистическое программирование) выделяют 3 типа людей по ведущему каналу восприятия: кинестетики -чувственный канал, визуалы — зрительный канал, аудиа-лы — слуховой канал и 4-й тип людей, не имеющих веду­щего канала — логиков. Встречаются также полимодалы — люди, у которых все каналы развиты одинаково хоро­шо (этого можно достичь специальной тренировкой).

Характерные признаки этих типов представлены в таблице 3.

Таблица 3 Типы людей по ведущему каналу восприятия

Принадлежащие к различным типам пациенты по разному сообщают свои жалобы, их внимание сосредо­точено на разных проявлениях заболевания, они по разному слышат и запоминают рекомендации врача. В речи пациентов будут использоваться характерные сло­ва «я вижу», «я чувствую», «я слышу», «я думаю».

Визуал,

придя на прием сядет подальше и будет внимательно смотреть в глаза врачу при разговоре, но замолкает, если доктор отводит взгляд, чтобы сде­лать запись в медицинской карте. Такой пациент лег­ко ответит на вопрос: «Как это выглядит?*, и с тру­дом на вопрос: «Какая именно боль?». Убеждая его в необходимости лечения постарайтесь
показать
ему все
перспективы, «нарисовать ясную картину*
вы­здоровления.

Кинестетик

наоборот сядет поближе и легко опи­шет свое самочувствие в ощущениях. Спросите его: «Что Вы сейчас чувствуете?» и не бойтесь пододвинуть­ся и прикоснуться к нему. Доброе прикосновение мо­жет его успокоить (этим часто пользуются стоматологи-кинестетики). Если такой пациент остановит Вас в ко­ридоре, чтобы расспросить о чем-то важном, то он вста­нет к Вам очень близко и даже может придержать Вас за полу халата. Он, скорее всего, с удовольствием пой­дет на физиотерапию или массаж, но запомнит только то, что выполнял сам. Рекомендации «на слух» или по книжке он запомнит гораздо хуже.

Аудиалы ~

люди с хорошо развитой речью и слухо­вой памятью. Они с удовольствием беседуют с врачом и обижаются и не доверяют тем докторам, кто не мо­жет им подробно рассказать об их заболевании и ходе лечения.

Дигиталам

также необходимо подробно и четко рассказать о стадии их заболевания, последствиях и перспективах и четко и последовательно объяснить план лечения.

(Подробнее о кинестетиках, визуалах, аудиалах и дигиталах можно прочитать в любой книге по НЛП, например А.Любимов «Мастерство коммуникации»)

Кроме этого можно определить с помощью психоди­агностических методов (наблюдение, беседа или психо­логическое тестирование) такие личностные особеннос­ти пациентов как темперамент или отдельные его свой­ства, акцентуации характера, соционический тип, уро­вень тревожности и строить терапевтическое взаимоде-ствие с учетом этого знания.

СТРАХОВАНИЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ РИСКОВ ВРАЧЕЙ-СТОМАТОЛОГОВ

Изучение проблемы взаимоотношения врача и па­циента при оказании медицинской услуги стоматологи­ческим пациентам становится все более актуальным, что в первую очередь связано со значительным увели­чением конфликтных ситуаций, имеющих стойкую тенденцию к росту.

Можно с определенной долей уверенности утверж­дать, что переход значительной части стоматологичес­кой медицины на возмездную основу влечет за собой применение соответствующих правоотношений, регули­рующих эти услуги. Особую значимость эти правоотно­шения приобретают в случаях ненадлежащего оказа­ния стоматологической помощи. Это диктует необходи­мость разработки ряда мер, направленных как на уре­гулирование конфликтов, так и повышение контроля за качеством оказания стоматологических услуг.

Вопросам оценки качества оказания стоматологиче­ской помощи посвящены многочисленные работы, од­нако, в них недостаточно показана роль стоматологиче­ской ассоциации в организации досудебной медицин­ской экспертизы в разрешении конфликтов между па­циентом и врачом при оказании стоматологической ус­луги. Мы хотим познакомить читателей с опытом про-

изводства медико-стоматологических освидетельствова­ний и экспертиз проводимых Высшим экспертным сове­том при Стоматологической Ассоциации России (СтАР).

Высший Экспертный Совет по стоматологии (ВЭС) был создан решением Совета СтАР в 1998 году. Основа­нием для этого решения в первую очередь послужила концепция разработки и внедрения в практику стома­тологической страховой программы СтАР, предусмат­ривающей страхование профессиональной ответствен­ности врачей-стоматологов. Существенным толчком к созданию стоматологической страховой программы СтАР послужили многочисленные обращения в ассоци­ацию врачей, которые в условиях современного законо­дательства стали фактически беззащитными от закон­ных, а часто и надуманных претензий пациентов и су­дебных решений, как правило, разрешающих кон­фликтные ситуации в пользу пациентов.

Для разрешения конфликтов на профессиональном уровне был создан Высший экспертный совет по стома­тологии, который начал рассматривать претензии па­циентов, неудовлетворенных качеством оказанных им стоматологических услуг, руководителей стоматологи­ческих организаций, где возникла конфликтная ситуа­ция, а также страховых компаний, где застрахован врач, с просьбой дать объективную оценку стоматоло­гической услуги. Принятию решения о создании ВЭС способствовал и приказ Минздрава РФ №363 от 24.10.96 года, предусматривающий создание ведомст­венных и вневедомственных экспертных органов, на которые возлагались обязанности осуществления кон­троля за качеством оказания стоматологической помо­щи. Вневедомственные экспертизы осуществляются ли­бо главными специалистами профессиональных стома­тологических ассоциаций, либо сотрудниками различ­ных экспертных учреждений или общественных орга­низаций, таких как ассоциации защиты прав потреби-

телей. Однако и в этих случаях экспертные выводы с юридической точки зрения не всегда правильны.

Изучение вопроса организации проведения меди­цинской экспертизы качества оказанной услуги пока­зало настоятельную необходимость наличия такой спе­циализации как эксперт-стоматолог, который имел бы соответствующую специальную подготовку и мог на за­конных основаниях участвовать в экспертизах. В на­стоящее время при разрешении конфликтных ситуа­ций арбитром выступает лишь одно медицинское уч­реждение — бюро судебно-медицинской экспертизы, только заключения которого, согласно законодательст­ву, обязаны приниматься во внимание судом, и явля­ются одним из видов доказательства по делу. В то же время потребность в эксперте-стоматологе диктуется самой жизнью, так как часто возникает необходимость оперативного решения вопроса, в то время как судебно-медицинская экспертиза такими возможностями не об­ладает, что связано с законодательной процедурой ее назначения (обращение в суд, который до выполнения экспертизы пытается урегулировать конфликт миро­вым путем, сбор документов, подбор соответствующих специалистов в виду отсутствия в штате бюро экспер­тов-стоматологов), а эксперты бюро судебно-медицин­ской экспертизы не владеют специальными познания­ми в области стоматологии.

Создавая ВЭС при СтАР, руководство ассоциации исходило из того, что входящие в комиссию врачи со­ответствующего профиля на общественных началах бу­дут выполнять экспертные функции. Однако на на­чальных этапах функционирования экспертного совета возникли определенные трудности организационного характера. В первую очередь возник вопрос о ее леги­тимности, а затем создание такой структуры, которая четко бы выполняла требования законодательных и нормативных актов к общим принципам проведения

экспертизы, оформления ее заключения с построением выводов.

Наш опыт показал, что наиболее приемлемыми в этом отношении являются общие принципы работы су­дебно-медицинской экспертной комиссии, которые пре­дусматривают все этапы организации экспертизы: осо­бенности изучения документов пациентов (заявление, договор, медицинские карты и пр.), формирование ко­миссии из соответствующих по профилю специалистов (терапевт, ортодонт, ортопед, хирург), осмотра пациента, формулирование выводов экспертного заключения и его оформление. Оценивая цели, задачи и функции бюро су­дебно-медицинской экспертизы нами с определенными коррективами был использован его принцип работы.

За последние четыре года ВЭС было рассмотрено 59 дел, связанных с оценкой качества стоматологических услуг, которые по годам распределились следующим образом: 2000 г — 15 случаев, 2001 и 2002 — по 9, 2003 г — 12, а за 2004 год — 14 дел. Приведенные количест­венные показатели свидетельствуют о тенденции роста экспертиз.

Из числа всех проведенных экспертиз в 80% случа­ев комиссия выявила серьезные упущения в лечебно-диагностическом процессе, послужившие основанием признать услугу некачественной. Причем по 34 кон­фликтным ситуациям страховыми компаниями паци­ентам возмещены затраты на лечение. В 10 случаях па­циенты настояли на рассмотрении дела в суде, который также подтвердил заключение ВЭС и удовлетворил в основном (9 дел) иски пациентов.

По своей инициативе в Высший Экспертный Совет обратилось 7 пациентов, а по просьбе руководителей стоматологических учреждений — 18 дел. Среди ист­цов наибольший удельный вес составили женщины (83,1%) и в меньшем количестве мужчины — 16,9%. Преимущественно обращались на экспертизу жители

Москвы (46 чел), редко жители Подмосковья (5 чел) и других регионов страны (8 чел).

Анализ экспертного материала позволил выявить 5 основных причин, послуживших основанием для обра­щения пациентов в комиссию, а именно:

— наличие сохраняющегося болевого синдрома по­ сле проведенного эндодонтического лечения и/или протезирования — 24 дела;

— нарушение функции жевания — 18 дел;

— сочетание нарушения функции жевания, болей — 6 дел;

— претензии к эстетическому качеству выполнен­ ной работы, несмотря на то, что решение этих вопросов не попадает под страхование по стома­ тологической страховой программе СтАР — б дел;

— отказ от дальнейшего лечение в клинике или у данного врача после рассмотрения претензии ист­ ца ведомственной комиссией, установившей нару­ шения при оказании стоматологической услуги, даже в том случае, если они были несуществен­ ными и могли быть легко устранимы — 5 дел.

Наибольшее количество жалоб на качество лечения было предъявлено врачам-ортопедам (69,5%), в меньшей степени — терапевтам — 20,5% и в единичных случаях к врачам-ортодонтам и хирургам — по 5% всех случаев.

Анализируя дефекты оказания терапевтической по­мощи, необходимо отметить, что мы рассматривали эту деятельность не только как самостоятельный вид услу­ги (12 дел), но и как один из этапов подготовки паци­ента к ортопедическому лечению (7 дел), поскольку не­надлежащим образом проведенное лечение может в дальнейшем сказаться на результатах протезирования, как, впрочем, и нарушение технологии при протезиро­вании могут повлечь терапевтические проблемы, выхо­дящие подчас на первый план в жалобах пациентов.

Основные претензии пациентов к терапевтическому ле­чению, рассмотренные комиссиями БЭС, были связаны с:

— наличием боли после эндодонтического лечения вследствие перфорации стенок корня зуба, выведения пломбировочного материала за верхушку корня, отло- ма эндодонтического инструмента, развития воспали­ тельного процесса в периапикальных тканях;

— отломом истонченных стенок зуба после поста­ новки пломбы;

— нарушение эстетики при лечении фронтальной группы зубов;

— конфликтные ситуации, возникшие из-за сумм, затраченных на лечение, что вызвано недостаточной ин­ формированностью пациента врачом либо непонимани­ ем положений договора (например, стоимость одной пломбы пациент часто воспринимает как лечение одно­ го зуба).

Изучение медицинских документов, договоров и осмотр пациентов позволило комиссии признать эти жалобы обоснованными. При этом отмечена противо­речивость в оценке причин возникновения конфлик­тов, приведенных в заявлениях истцов и лечащих врачей и даже руководителей структурных подразде­лений и стоматологического учреждения. Часто, по мнению врача, услуга выполнена правильно, и каких-либо нарушений им не усматривается. Как правило, этой точки зрения поддерживается и внутриведомст­венная комиссия, что указывает на необъективность, корпоративность и попытку ведомственной защиты врача.

Анализ результатов проведенных Высшим эксперт­ным советом СтАР обследований и экспертиз по кон­фликтным ситуациям, позволил выявить основные не­достатки, ошибки и упущения в работе врачей-стомато­логов при терапевтическом лечении.

1. Ошибки при проведении обследования: неполно­ценное или недостаточно тщательное проведение обсле­дования.

Диагностические ошибки.

3. Тактические ошибки(ошибки при составлении плана лечения).

4. Технические ошибки(ошибки при выполнении мануальных процедур).

Деонтологические ошибки.

6. Упущения при ведении медицинской документации.Первые три пункта являются алгоритмом лечения и

вытекают один из другого.

К наиболее часто встречающимся упущениям в об­следовании пациентов при работе врача-терапевта отно­сятся следующие моменты:

1. перед эндодонтическим лечением не проводится рентгенологическое обследование;

2. перед терапевтическим вмешательством не прово­ дилось определение жизнеспособности пульпы;

3. не проводилось дополнительных методов обследо­ ваний или консультаций пациента у специалистов при выявлении сопутствующей патологии.

Таким образом, недостаточно тщательное проведе­ние обследования, не назначение дополнительных ме­тодов обследования и консультаций специалистов смежных специальностей приводит к ошибкам в диа­гностике.

Неправильно поставленный врачом диагноз, при­водит к тому, что составляется не адекватный план предполагаемого лечения. Отсюда становится понят­но значение и важность качественного обследования, что, к сожалению, именно в терапевтической стома­тологии является большой редкостью. Основное вни­мание следует уделять сбору анамнеза и анализу жа­лоб пациента, т.к. уже на этом этапе возможно пред­положить характер патологического процесса или за­болевания.

Технические ошибки, как правило, связаны с ману­альными процедурами, и зачастую вызваны отклонени-

[

ями в действиях врача от принятых ассоциацией стан­дартов и общепризнаных норм и правил.

Как показывает наш материал недостаточное вни­мание со стороны врача, неумение выслушивать паци­ента, переназначения времени приема являются причи­ной агрессивного поведения пациента, особенно с неус­тойчивой эмоциональной сферой.

Нарушение принципов деонтологии, ксожалению, также является распространенной ошибкой. В частнос­ти, врач может себе позволить не только оценивать ра­боту другого врача, но и критиковать ее. В связи с этим хочется еще раз подчеркнуть, что оценка качества проведенного лечения является прерогативой эксперта. Врач общей практики обязан констатировать клиничес­кую ситуацию состояния полости рта, наличие причин­но-следственной связи между ранее проведенным лече­нием и возникшими осложнениями, выдавать такую информацию пациенту в деликатной форме, и предло­жить, при необходимости, лечение.

Анализ проведенных экспертиз показал, что меди­цинские карты стоматологических больных ведутся с серьезными нарушениями. Причем неправильно оформляются даже те медицинские карты, которые по­сле возникновения конфликтной ситуации были явно переписаны, либо ведутся плохо даже в том случае, когда пациент уведомляет врача, что он не доволен ка­чеством лечения и будет жаловаться в «вышестоящие инстанции». Это говорит о том, что в подавляющей массе практикующие врачи-стоматологи либо просто не придают значения ведению документации, либо не от­дают себе отчет о возможных последствиях небрежнос­ти в ее ведении, несмотря на то, что в различных пуб­ликациях указывается роль качества ведения медицин­ской документации при разрешении споров на досудеб­ном и судебном этапе.

Наш опыт свидетельствует, что основные упущения в ведении документации следующие:

,

— Лечащими врачами, как правило, не вносятся в историю болезни сведения о состоянии зубочелюстной системы на момент первичного обращения.

— Зубная формула не заполняется полностью, как правило, в истории болезни имеется условное обозначе­ ние только зуба, подвергшегося лечению.

— Нередко отсутствует запись о проведении рентге­ нологического исследования после пломбирования ка­ налов, что делает невозможным осуществление кон­ троля качества лечения и при спорах рассматривается как дефект.

— Отсутствуют сведения о предполагаемом плане лечения как элемента информирования пациента, и этапах его выполнения.

— Не приводятся данные рентгенограмм.

— Не отмечены сроки контрольных осмотров после завершения санации полости рта.

Имеющиеся упущения в ведении документации и дефекты в первичном обследовании пациентов не все­гда позволяют комиссии оценить стоматологический статус до лечения и являются поводом к отказу от ус­тановления причинно-следственной связи между дейст­виями врача и возникшим осложнением.

Необходимо подчеркнуть, что при погрешностях ве­дения амбулаторных карт или отсутствии записи в ис­тории болезни о динамике лечения все решается в пользу пациента. Поэтому, если врач не пишет подроб­но историю болезни, он заведомо ставит себя в положе­ние обвиняемого.

В тоже время, когда медицинская карта содержит подробные сведения о заболевании, проведенных до­полнительных методах обследования и консультаций специалистов, для экспертной комиссии не представля­ет трудности решение вопроса о не имеющейся причин­но-следственной связи между возникновением, напри­мер, болевого синдрома и действиями врачей.

Для иллюстрации приведем цитаты из дела паци­ентки Г

Методы слушания

Методы активного слушания неразрывно связаны с нашей эмоциональной сферой. Чтобы лучше понять собеседника, настроиться на его эмоциональный фон, используется несколько методов. Главным критерием является эмпатия, которая может проявляться в трех основных формах:

• симпатия — изначально теплое отношение к окружающим, способность не видеть или не замечать намеренно их ярко выраженных недостатков;
• сопереживание — способность переживать эмоции собеседника в режиме «здесь и сейчас»;
• сочувствие — острое желание помочь собеседнику решить его психологические проблемы.

Эмпатическое слушание подразумевает проявление одной или нескольких форм одновременно. То, насколько человек способен проникаться проблемами других, зависит от особенностей его нервной системы. Но не всегда это качество является врожденным, постоянная работа над собой приводит к развитию и закреплению эмпатических навыков. Во время беседы человек не только слушает то, что ему говорят другие, но и проявляет разного рода активность в процессе. Он постоянно задает наводящие вопросы, позой и жестами стремится доказать, что весь есть внимание. Желательно в этот момент полностью отгородиться от окружающего мира, не идти на поводу посторонних мыслей, стараться отогнать предвзятое отношение к другим, если таковое возникло.

В психологии выделяют такие методы активного слушания:

• перефразирование — все значимые моменты передаются собеседнику в форме обратной связи;
• резюмирование — в конце беседы нужно коротко подытожить сказанное, если информация понята неверно, говорящий обязательно об этом скажет;
• уточнение — несколько раз во время беседы нужно мягко и негромко уточнить, правильно ли понят собеседник;
• логическое следствие — попытка определить, насколько все высказывания связаны между собой звеньями логической цепи;
• эмоциональный повтор — повторение высказанной мысли с той же интонацией и теми же словами (возможно использование диалекта или сленга), это сильный прием активного слушания, несущий в себе позитивный заряд;
• вербальные знаки — слова, подталкивающие собеседника к продолжению рассказа, можно говорить «а что было дальше», «продолжайте», «я внимательно вас слушаю» и другие;
• невербальные знаки — это жесты, позволяющие говорящему понять, что озвученный им монолог имеет практическую ценность, это может быть открытая, искренняя улыбка, кивок головой, касание руками.

Эти способы можно использовать по одному или комбинировать друг с другом на свое усмотрение. Главное, не переборщить, не стать слишком навязчивым собеседником, который сбивает говорящего с мысли. Интуиция сама подскажет, как действовать в ситуации. Нелишним будет обращать внимание на реакцию человека, жесты или слова.

Сферы использования методик

Методы активного (эмпатического) слушания помогают сориентироваться в незнакомом коллективе и влиться в него быстро и безболезненно. Окружающие любят, когда к их речи прислушиваются и не перебивают по пустякам.

Активное слушание очень востребовано в сферах, где люди постоянно взаимодействуют друг с другом на вербальном уровне. Это профессии социальной направленности — менеджеры, психологи, консультанты по продажам, работники ниши социального обеспечения населения. Иногда затянувшаяся пауза в разговоре может послужить сигналом, что с человеком творится неладное или его эмоциональный накал находится на грани. Тогда ему необходимо прийти на помощь.

Активное слушание является главным инструментом при работе с детьми младшего и старшего школьного возраста. Они, как никто другой, чувствуют фальшь. Настроить ребят на сотрудничество поможет только искренность. Эмоциональные повторы, правильные невербальные знаки, разного рода уточнения позволяют ребенку расслабиться и почувствовать себя важным и значимым.

Активное слушание используется в сфере бизнеса. Деловые партнеры могут общаться друг с другом с помощью разных стилей, но каждый требует к себе уважения и признания своих достоинств.

Эффективное решение любой проблемы всегда зависит от двух собеседников, один из которых говорит, а второй вникает в суть его слов.

Активное или эмпатийное слушание — это очень действенный инструмент, которым просто нужно научиться умело пользоваться.

Активное слушание часто применяется в бизнес-сфере

Значение в психологии

Метод эмпатического слушания позволяет человеку естественным образом проявить эмоции, раскрыться перед психологом или обычным собеседником.

Это в свою очередь дает возможность не только избавиться от внутреннего психологического напряжения, но и самому специалисту лучше узнать клиента и разработать способы работать с ним.

Если человек находится во власти чувств и эмоций, перекрывающих рациональное мышление, то эмпатическое слушание помогает вызвать его на разговор, успокоить, дать возможность высказаться и выразить вовне свои чувства.

Когда раскрываешь эмоции, они постепенно становятся менее сильными, и человек начинает мыслить более рационально.

Некоторые люди обладают врожденной эмпатией, другим же приходится учиться. Метод требует включения собственной психики, затрат определенной психической энергии.

Приемы позволяют достичь:

• появления обратной связи;
• показывают, что перед человеком равный партнер, собеседник, а не просто воспринимающая сторона;
• вызвать определенную реакцию;
• изменить состояние собеседника, снизить уровень стресса;
• почувствовать эмоции, которые владеют собеседником.

Именно из-за того, что метод включает в себя не только слушание, но и эмпатию, удается достичь большего взаимопонимания пациента и облегчить его состояние.

Во время разговора нет осуждения, навязывания идей. Партнер сам в итоге находит решение своей проблемы.

Приемы активного слушания

Техники активного слушания многокомпонентны. Начинать нужно с более простых психологических операций. Это правило действует всегда, как бы мы ни хотели.

Приемы активного слушания очень просты и понятны даже новичку, который не вникал в суть психологии. Среди них выделяют следующие способы.

• Уточнение — короткий и емкий вопрос, содержащий перефразирование или интерпретационную фразу. Оно позволяет понять, правильно ли воспринимается смысл слов. Неправильные выводы неминуемо приведут к конфликтной ситуации или недомолвкам. Такой прием активного (эмпатичного) слушания чаще всего используют мужчины с их тягой ко всему конкретному и рациональному.
• Пауза в мыслях — в момент, когда слушается монолог рассказчика, нужно отвлечься от всего и оставить голову «чистой» для восприятия информации. Это основной прием слушания, он позволяет сосредоточиться и услышать то, что сказано «между строк», т. е. не произнесено вслух.
• Сообщение о восприятии — иногда бывает полезно высказать свои мысли о собеседнике в его присутствии. Не стоит делать это за его спиной: если информация дойдет до нужного адресата, конфликт неминуем. Всегда лучше говорить искренне, открыто и в глаза, даже если эти слова содержат критику.
• Развитие мысли — можно самостоятельно продолжить тему беседы. Делать это лучше в тот момент, когда собеседник ненадолго умолк. Такой прием активного (эмпатичного) слушания повысит уровень доверия к персоне не только со стороны говорящего, но и всех остальных участников беседы.

Перечисленные выше приемы активного слушания могут использоваться в любой момент разговора, по одному или все вместе. Главное, чтобы все выглядело натурально и как бы непроизвольно.

Эмпатическое (активное) слушание — это тайное оружие в руках каждого, кто стремится быстро наладить социальные контакты и быть признанным. Выполнение нехитрых правил, методов и приемов активного слушания раскрепощает всех участников беседы, помогает выстроить доверительные отношения и выйти из любого, даже самого острого конфликта с малыми потерями.