Что такое паническое расстройство? Агорафобия и паническая атака

Бессознательный страх оказаться в общественном месте, не имея возможности покинуть его, или попасть в ситуацию, при которой может развиться паника или тревога, называется агорафобия. Что это? Ответ такой: тяжелое психическое заболевание невротического спектра, относящееся к тревожно-фобическим расстройствам, так называемая боязнь открытых пространств. Если говорить проще, наравне с другими фобиями, эта – тоже вид невроза.

Необходимые, и не очень, сведения

Название «агорафобия» образовалось от слияния греческих слов ἀγορά (агора), что значит «рынок», и φόβος (фобос) – «страх». Термин появился в 1871 г. Ранее такая патология рассматривалась специалистами как проявление генерализированной тревожности. Так было до 1980 года, когда на основании многолетних наблюдений был сделан вывод: эти расстройства вызываются разными причинами, отличаются развитием и реакцией на терапию.

Страх живет в нас со времени появления второго, он такой же древний, как само существование гомосапиенса. Основан он на биологии и физиологии, поэтому обосновать его очень просто. Человек, выходя из чащи леса на открытое пространство, боялся встретиться с чем-то неизведанным, что могло угрожать его жизни, и он не имел возможности спрятаться. А когда началась глобальная миграция, столкновения между племенами, то появился и страх толпы, в которой любой мог быть ранен или затоптан. Все это осталось в нашей генетической памяти.

Теперь понятно, что агорафобия – это два вида страха: паника в месте скопления людей и дискомфорт на открытой местности. Иногда её называют страхом жизни: страдающий ею человек чувствует себя спокойно только в своем доме, он как бы запирает сам себя – не может пойти на работу, купить продуктов, посетить музей или концерт. Он не в состоянии на подсознательном уровне находиться там, где всё «бурлит». Приступ паники у больного может случиться:

• на рынке или в магазине, полном людьми;
• на пустой улице;
• на остановке общественного транспорта и внутри него;
• на митинге, стадионе, параде;
• в зрительном зале;
• в помещении с открытыми дверями и окнами и т.д.

Даже в кресле парикмахера такого человека может охватить паника! И дело тут не в том, что в некоторых случаях нет открытого пространства и большой массы людей, а в доступности, неимении возможности незаметно сбежать и спрятаться.

Распространенность агорафобии сделало его популярным в творческой среде: существует, к примеру, довольно много музыкальных произведений на эту тему. Не остался в стороне и кинематограф: на ней основан сюжет таких фильмов, как российский «Закрытые пространства», канадский «Застывший от страха», бельгийский «Влюбленный Тома», итальянский «Лучшее предложение», американский «Имитатор» и др.

Среди знаменитых актеров были и есть агорафобы: рано ушедшая из жизни Мэрилин Монро, Маколей Калин, Дэрил Ханна, Ким Бессинджер, а также скандально известный режиссер Вуди Аллен. Всем им это заболевание приносило и приносит массу неприятностей и сложностей.

Что такое агорафобия?

Агорафобия представляет собой состояние повышенной тревожности, которую могут вызвать:

• необходимость пребывания и передвижения за пределами дома;
• нахождение в общественных местах и пользование общественным транспортом;
• безлюдное открытое пространство (парк, поле, пустая площадь и пр.);
• места скопления большого количества людей (рынки, магазины, демонстрации);
• необходимость самостоятельного путешествия;
• места, которые невозможно покинуть незамеченным (кресло врача или парикмахера, зал театра или кино).

Объединяет эти места страх осуждающей реакции окружающих людей в случае неадекватного поведения или приступа паники. Страх возникновения панических реакций в общественных местах увеличивает внутреннее напряжение, за счет чего обычные опасения приобретают фобический характер. Приступы паники связаны не только с оценкой окружающих, но также и с собственным самоощущением, потребностью контроля ситуации. Например, человек может бояться замерзнуть, оказаться в ловушке, испытать сердечный приступ, подвергнуться нападению или столкнуться с другими негативными событиями, которые нет возможности контролировать вне территории дома. Когда страх связан с социальными контактами, может наблюдаться не только избегание большого количества людей вокруг, но и тесного взаимодействия наедине. Например, даже принимая гостей, человек с агорафобией будет избегать зрительного контакта и впадать в растерянное паническое состояние при его наличии. Если страх больше связан с местностью, он может регулироваться рамками расстояния, где человеку комфортно. Это может быть территория собственной квартиры. Также она может включать соседние магазины – все зависит от конкретного человека. В самых тяжелых случаях человек не способен покинуть свой дом, поэтому еду и одежду он заказывает в интернете, максимально ограничивает контакты с внешним миром.

Причины появления

Специалисты не могут назвать главного «виновника» развития агорафобии. Существует мнение, что первопричиной является паническая атака, переходящая в тревожное расстройство. Другие же считают диаметрально противоположное: сначала появляется боязнь открытых пространств, а уже из нее «вытекают» панические атаки. Компромисса между этими теориями до сих пор не достигнуто, но ясно одно – эти патологии связаны между собой очень тесно.

Концепция Зигмунда Фрейда

Основоположник психоаналитики предложил свою концепцию развития агорафобии, и других тревожных расстройств: так как все они являются невротическими патологиями (неврозами), то их происхождение находится на психогенном уровне.

Фрейд полагал, что основной симптом заболевания тревога – это результат зародившегося в детском или подростковом возрасте внутриличностного конфликта, компромисс между влечением («оно») и запретом на это желаемое («сверх Я»). Она, в свою очередь, трансформируется в такие ощущения, как тремор, отдышка, удушье.

Теория академика Павлова

Великий физиолог считал любой страх условно-рефлекторным. То есть если с индивидом или близким ему человеком происходит какое-то происшествие, вызывая испуг, то при попадании в подобную ситуацию мозг начинает «бить тревогу». С течением времени, нарастая как снежный ком, такой страх трансформируется в агорафобию. Но с этим можно поспорить: не все люди, испытавшие неприятности в толпе, заболели, и наоборот, расстройство развивается у тех, у кого не было таких случаев.

Во всем виноват вестибулярный аппарат?

Не так давно появились результаты исследований, утверждающих, что именно неполадки с вестибулярным аппаратом ответственны за агорафобию. Находится он во внутреннем ухе, в костном лабиринте, а его функциональная обязанность – ориентировать движение головы и тела человека. То есть, сигналы визуально-мышечной системой и вестибулярного аппарата должны быть уравновешены. Однако проблемы с последним не позволяют агорафобам нормально воспринимать тактильные ощущения от поверхности и визуально четко видеть объекты. Такая дезориентация приводит к возбуждению и панической атаке.

Агорафобия в отечественной психиатрии преимущественно рассматривалась в рамках невроза навязчивых состояний (5,11). Однако в настоящее время с учетом международного опыта и распространением новых классификаций психических расстройств все более определенной становится тенденция к нозографической дифференциации навязчивостей.

Так, были выделены паническое и обсессивно-компульсивное расстройства, простые фобии, социофобии. Установлена зависимость между фобическими состояниями, аффективными, соматоформными расстройствами, а также поведенческими синдромами, связанными с физиологическими нарушениями (2,14).

В контексте этих изменений обоснованной представляется и квалификация агорафобии в качестве самостоятельного расстройства, объединившего прежде различавшиеся случаи навязчивых страхов открытых и закрытых пространств (9, 19).

В последние десятилетия были выработаны диагностические критерии агорафобии, на основании которых проведена серия исследований по распространенности и коморбидности этого расстройства (17,21). Тем не менее ряд аспектов клиники агорафобии остается открытым. Среди них — вопрос о синдромальной структуре указанного расстройства, его динамике, а также личностных особенностях этих больных.

В настоящем сообщении обобщены данные исследования группы больных с синдромом агорафобии (68 чел.). Отбор в нее производился по критериям МКБ-10 и опирался на констатацию у пациента необоснованного страха, возникающего в толпе, общественных местах, ситуациях, связаных с пребыванием или перемещением в одиночестве, передвижениями вне дома. Для квалификации синдрома необходимо было также установить склонность больного избегать эти ситуации и сохранять критическое отношение к имеющимся расстройствам.

Основную часть группы составили женщины (54 чел.). Возраст больных — от 17 до 64 лет (в среднем 35 лет). 48 из них находились в браке, 20 были одинокими, в том числе 5 разведены. Несмотря на высокий образовательный уровень (30 больных имели высшее, а 38 незаконченное высшее или среднее образование), только 18 пациентов работали, а 19 были заняты лишь частично. Диагноз агорафобии являлся основным в 59 случаях. У 11 больных этот диагноз устанавливался как дополнительный на фоне рекуррентного депрессивного расстройства (5 чел.), биполярного аффективного расстройства (3 чел.), единичного аффективного эпизода (2 чел.) и органического поражения мозга (1 чел.). Агорафобия при шизофрении в исследование не включалась. У 59 больных состояние квалифицировалось как агорафобия с паническим расстройством, а у 9 как агорафобия без панического расстройства. Длительность заболевания у всех обследованных пациентов была не менее 1 года (от 1 до 3 лет — 36 чел., от 4 до 10 лет — 24 чел., более 10 лет — 8 чел.). Все больные ранее обращались к специалистам по поводу имеющихся расстройств, 35 из них госпитализировались в психиатрические больницы, причем 13 более одного раза.

Психопатологический анализ состояния обследованных больных показал, что клинические проявления агорафобии весьма полиморфны и динамичны. При этом симптоматика, соответствующая операциональным критериям МКБ-10, является необходимой, но недостаточной для развернутой клинической характеристики данного расстройства. С указанной целью операциональный подход целесообразно дополнить рассмотрением всей совокупности выявляемых у больных агорафобией нарушений в структуре большого психопатологического синдрома (10). Это позволяет исследовать клинику агорафобии как в статике, так и в динамике, а также оценить особенности почвы, на которой возникло расстройство.

Как показывает изучение состояния больных, психопатологическая структура агорафобии в статике имеет основные и дополнительные компоненты. К основным относятся собственно агорафобические расстройства, соматоформная симптоматика, аффективные нарушения. К дополнительным — другие тревожные расстройства и нарушения влечений. В собственно агорафобический симптомокомплекс входят ситуационно обусловленные тревожно-вегетативные пароксизмы и так называемое фобическое избегание (20). Тревожно-вегетативные приступы у обследованных больных возникали в ситуациях, общей чертой которых являлось наличие пространственных преград (расстояние, перегородки, препятствия и т. п.). Страх, возникающий в рамках этих приступов, носил конкретный характер и обычно связывался больными с ощущением наступающей смерти или сумасшествия. Важно, что ему предшествовало чувство беспомощности, охватывавшее пациентов в фобической ситуации. Нередко при этом отмечались деперсонализационно- дереализационные эпизоды и психомоторное возбуждение. Указанная картина дополнялась проступообразными и полиморфными вегетативными нарушениями в виде сердцебиения, потливости, тремора, одышки, вазомоторных реакций и др.

В наиболее развернутом виде тревожно-вегетативные пароксизмы отмечались при варианте агорафобии с паническим расстройством. Их особенность, на наш взгляд, состояла в отсутствии или незначительной выраженности интрапунитивных переживаний (неловкости, стыда, вины), которые обычно сопутствуют пароксизмам страха при «чистом» паническом расстройстве, а также в сранительно меньшей их общей интенсивности. При варианте агорафобии без панического расстройства развернутых тревожно-вегетативных пароксизмов не отмечалось. Однако и у этих больных во многих случаях наблюдались малосимптомные приступообразные вегетативные сдвиги, сопровождавшиеся эмоциональной напряженностью или эпизодами астении.

Фобическое избегание — другое важное проявление агорафобического симптомокомплекса. Этот симптом является его объективной поведенческой характеристикой, во многом определяющей тяжесть состояния больных. Он заключается в тенденции этих лиц уклоняться от соприкосновения с пугающей их ситуацией, не рассказывать и не вспоминать о ней. Как показали наблюдения, в результате возникавших у изученных больных затруднений с выходом на улицу, поездками в транспорте, необходимостью оставаться в одиночестве значительная их часть (42 чел.) была серьезно инвалидизирована. Они оказывались неспособными выполнять семейные и профессиональные обязанности, существенно ограничивался их контакт с окружающими. При этом выраженность избегания зависела не от интенсивности тревожно- вегетативных пароксизмов, а определялась чувством неспособности совершить необходимые действия или получить адекватную помощь при ухудшении самочувствия.

Значительное место в структуре агорафобических состояний занимает соматоформная симптоматика. Изученные больные c постоянством (91%) жаловались на разнообразные телесные сенсации, часто возникающие или усиливающиеся при тревожно-вегетативных пароксизмах. Среди них преобладали алгии, а иногда барические или термические ощущения. Сенсации в большинстве случаев были ограничены по длительности и локализации и не подвергались концептуальной переработке. Однако примерно у 30% больных соматофорная симптоматика была более устойчивой, телесные сенсации приобретали генерализованный характер, о сенестопатии и ипохондрические тенденции. В таких наблюдениях речь шла о сочетании агорафобии с различными вариантами соматофрмных расстройств.

C высокой частотой (74%) у больных агорафобией отмечались аффективные нарушения, соответствующие смешанному тревожному и депрессивному расстройству (27 чел.), а также аффективным эпизодам легкой или средней степени (23 чел.) по МКБ-10. В 39 случаях эти состояния квалифицировались как вторичные депрессии, поскольку они возникали в связи с агорафобической симптоматикой, занимали подчиненное положение в клинической картине и определялись ситуационными факторами. Однако наряду с этим у описываемых пациентов имели место и первичные депрессии (6 чел.), стертые эпизоды смешанных состояний (3 чел.) и гипомании (2 чел.).

Наряду с названными основными компонентами большого агорафобического синдрома у ряда больных отмечались дополнительные психопатологические проявления: специфические фобии (18 чел.), социофобии (9 чел.), генерализованная тревога (10 чел.), алкоголизм (13 чел.), булимия (6 чел.) и др. Эти нарушения, не являясь облигатными компонентами синдрома, тем не менее часто сочетаются с агорафобией (17). В клиническом отношении существенное значение имеют особенности течения агорафобии. Наблюдения показывают, что в подавляющем большинстве случаев манифестация заболевания связывается самими пациентами с тревожно-вегетативными пароксизмами, к которым в течение непродолжительного времени обычно присоединяются фобии. Однако углубленный анализ анамнестических данных позволяет установить, что в преморбиде больных нередко отмечались субклинические аффективные колебания, аномальные личностные реакции или нарушения поведения. Они обычно предшествовали возникновению тревожно-вегетативных пароксизмов и сопровождались заострением черт личности, нарушениями адаптации, асоциальными проявлениями. Как правило при этом имели место затяжные стрессовые ситуации, связанные с семейными конфликтами, миграцией, затруднениями в личной жизни или на работе. Весьма характерной была ситуация «социальной мышеловки», в которой пациентам приходилось существенно изменять свой жизненный стереотип ради достижения определенной социальной стабильности и защищенности.

Ключевым для пациентов в такого рода ситуациях являлось трудно переносимое субъективное ощущение полной зависимости от внешних обстоятельств и связанные с этим трудности сохранения своей идентичности. Особо следует подчеркнуть, что примерно в четверти наблюдений агорафобические состояния развивались на фоне прекращения злоупотребления алкоголем или в рамках нервной булимии.

Что касается динамики собственно агорафобической симптоматики, то в соответствии с выделенными (1) типами течения у обследованных больных в 72% можно было говорить о непрерывном, а в 28% о рецидивирующем течении агорафобии. Рецидивирующее течение наблюдалось при возникновении агорафобии на фоне рекуррентного и биполярного аффективного расстройства. Вместе с тем указанный тип течения мог и не сочетаться с расстройствами настроения. Интермиссии в этих случаях обычно были обусловлены проводившейся терапией или изменением микросоциальной ситуации.

При непрерывном типе течения клиническая картина отличалась большей сложностью. С постоянством отмечалисьвторичные депрессии, сопутствующие соматоформные расстройства, а также указанные выше дополнительные психопатологические проявления. Этот вариант течения как правило развивался в условиях хронической психогении у больных с выраженными аномалиями личности. Однако и здесь при адекватном лечении, включая психотерапию, или благоприятном изменении ситуации состояние пациентов могло существенно улучшаться.

Возникновение в преморбиде больных аномальных личностных реакций, характер динамики агорафобии, роль психогений, а также отражение в клинической картине ключевых переживаний указывают на необходимость оценки их личностных особенностей. Результаты обследования этих больных свидетельствуют о значительной частоте личностных аномалий. Последние у 36 пациентов соответствовали критериям МКБ-10 для расстройств личности, т. е. они обнаруживались в нескольких психических сферах, были устойчивыми, глубокими, формировались в раннем возрасте, проявлялись в широком спектре ситуаций и обуславливали нарушения социальной адаптации уже в преморбиде. У 32 больных аномалии личности были квалифицированы как устойчивые акцентуации характера (6,7), поскольку они не были глубокими и значимо не сказывались на общем уровне социальной адаптации больных.

В зависимости от характерологического типа пациенты с расстройствами личности и акцентуациями, соответственно, распределились следующим образом: эмоционально неустойчивые (44%) — 21 и 9 чел., уклоняющиеся (19%) — 5 и 8 чел., ананкастные (18%) — 3 и 9 чел., гистрионные (8%) — 2 и 6 чел., зависимые (7%) — 5 чел. (только расстройство личности). При рассмотрении этих данных следует подчеркнуть, что они хорошо согласуются с мнением Hoffart (16) o связи агорафобии с теми типами личностных девиаций, которые входят в классы драматизирующих и тревожных по DSM-III-R. То есть у одних пациентов (эмоционально неустойчивые, гистрионные) преобладали экспансивные формы реагирования, сочетавшиеся с недостаточной подконтрольностью поведения, демонстративностью, аффективной лабильностью и неустойчивостью предпочтений. У других же (уклоняющиеся, ананкастные, зависимые) на первое место выходили самоограничительные тенденции с гипертрофированным самоконтролем, чрезмерной осторожностью, приверженностью социальным стереотипам и избеганием ответственности. При этом важно заметить, что у одного и того же пациента могли присутствовать обе указанные тенденции, и лишь сравнительное преобладание одной из них определяло клинический тип личности.

Наряду с патохарактерологическими особенностями при обследовании больных агорафобией обращали на себя внимание и другие проявлениями аномалий личности, имеющие, по нашему мнению, первостепенное значение для клиники агорафобии. Сюда относится широкий и сравнительно малоизученный круг девиаций, связанных с нарушением познавательных процессов, описанных у психопатов как феномен парциальной некритичности (3,12). Эти аномалии состоят в особенностях восприятия и интерпретации событий, формировании мотивов и отношений, изменениях самосознания и самооценки. Указанные изменения у обследованных больных проявлялись аффективно обусловленным искажением мышления, что наиболее ярко выражалось в присущей им катастрофальности. На данную особенность указывает ряд авторов (15, 18). Она наиболее ярко обнаруживается в моменты соприкосновения с фобической ситуацией, когда больные начинают интерпретировать в неблагоприятном и угрожающем для себя смысле малейшие изменения в своем состоянии или окружающей обстановке.

Однако катастрофальность у обследованных пациентов обнаруживалась также и в поведении, не имеющем отношения к фобическим ситуациям. Она проявлялась в склонности к «самозапугиванию», «самоограничению», преувеличению жизненных затруднений. Отмеченные особенности сочетались с так называемым «черно-белым мышлением», а также затруднениями в понимании и выражении переживаемых чувств и влечений. Причем наибольшие трудности у больных агорафобией возникали в ситуациях, связанных с осознанием и открытым проявлением экспансивности. С учетом сказанного не вызывает сомнения, что здесь идет речь о характеризующих личность стилевых особенностях организации когнитивных процессов.

Таким образом, выполненное исследование свидетельствует, что агорафобия характеризуется сложной и динамичной психопатологической структурой, в которой собственно фобические симптомы возникают не изолированно, а сочетаются с широким спектром соматоформных, аффективных и других тревожных расстройств. Кроме того у больных данной категории с постоянством выявляются личностные аномалии, которые формируются еще в преморбиде и способствуют различного рода реакциями и нарушениями поведения. Все эти особенности, согласно представлениям, высказываемым в последние годы рядом авторов (13, 22) могут расцениваться как проявления психического диатеза, важным свойством которого является повышенная чувствительность к психогениям. Здесь необходимо отметить, что в соответствии со взглядами, идущими еще от Мореля и Крепелина об эмоциональной обусловленности фобий, их генез связывался с врожденным преморбидом, характеризующимся чертами тревожной мнительности, тормозимости, сенситивности и астенией (11). Однако поскольку поздее было показано, что фобии вообще и агорафобия в частности могут формироваться у личностей различных типов (5,8), вопрос о роли почвы в известной степени потерял былую актуальность.

Результаты выполненного нами исследования свидетельствуют о том, что в данном вопросе возможен иной подход. Как указывал еще автор учения о психастении П. Жане (4), при этом состоянии страдают прежде всего интеллектуальные процессы, ответственные за оценку и переживание непосредственного контакта «Я» с реальностью. Поэтому при рассмотрении особенностей преморбида его эмоциональные характеристики сами по себе определяющего значения не имеют. Анализ клинических проявлений и аномалий личности у больных агорафобией приводит к заключению, что ведущую роль здесь играют преморбидно присущие таким лицам нарушения в сфере контроля за поведением, сопряженные с согласованием противоположно направленных (экспансивных и самоограничительных) побуждений. Поскольку указанное согласование выполняется когнитивным аппаратом и опосредуется самосознанием личности, то, очевидно, что здесь и кроется присущая больным такого рода дефицитарность.

На материале 68 наблюдений рассматриваются психопатологичес- кие проявления агорафобии, выделяемой в МКБ-10 в качестве само- стоятельного расстройства. Показана сложность этого синдрома, в котором имеются основные и дополнительные компоненты. Его основу составляют собственно агорафобический симптомокомплекс, соматоформные и аффективные нарушения. Дополнительными являются другие тревожные расстройства и нарушения влечений. При рассмотрении динамики агорафобии и вариантов ее течения обращется внимание на существование доклинических этапов становления расстройства, связанных с личностными реакциями и нарушениями поведения. Описывается характер ключевых психогенных переживаний больных. Показана высокая частота аномалий личности при агорафобии и их связь с недостаточным или гипертрофированным контролем за побуждениями. Дается характеристика особенностей когнитивного стиля этих пациентов. Выдвигается положение об определяющей роли когнитивных расстройств в генезе агорафобии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Асатиани Н. М. «Некоторые особенности клиники и патогенеза невроза навязчивых состояний и психастении// Клиническая динамика неврозов и психопатий». М.: Медицина, 1967, с. 36- 58.
2. «Всемирная организация здравоохранения. МКБ-10. Классификация психических и поведенческих расстройств. Исследовательские диагностические критерии». Женева, СПб, 1994, 300 с.
3. Дубинин А. М. «Об интеллектуальной недостаточности психопатов// Вопросы психиатрии (Труды Ин-та им. Ганнушкина)», 1939, Вып.3, с. 267-277.
4. Карвасарский Б. Д. «Неврозы (руководство для врачей)». М.: Медицина, 1980, 448 с.
5. Леонгард К. «Акцентуированные личности». Пер. с нем.-Киев, 1981, 390 с.
6. Личко А. Е. «Подростковая психиатрия». Л., 1985, 416 с.

1. Озерецковский Б. Д. «Навязчивые состояния». М., 1950, 165 с.
2. Сергеев И. И., Дмитриева Л. Г. «Условия манифестации, психопатология и лечение агорафобии// XII съезд психиатров России», М., 1995, с.222-223.
3. Снежневский А. В. «Клиническая психопатология// Руководство по психиатрии». М.: Медицина, 1983, с. 16-97.
4. Ушаков Г. К. «Пограничные нервно-психические расстройства». М.: Медицина, 1978, 400 с.
5. Фрейеров О. Е. «О нарушениях мыслительной деятельности при психопатиях// Проблемы общей и судебной психиатрии». М., 1963, с. 136-148.
6. Циркин С. Ю. «Концептуальная диагностика функциональных расстройств: диатез и шизофрения// Социальная и клиническая психиатрия», 1995, 2, с.114-118.
7. «American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual (3rd ed., rev)». Washington, DC. 1987.
8. Beck A. T., Emery G. «Cognitive therapy of anxiety and phobic disorders. Philadelphia», 1979.
9. Hoffart A. «Psychoanalytical personality types and agoraphobia // J Nerv Ment Dis», 1995, v. 183, p. 139-144.
10. Goisman R. M., Warshaw M. G., Petrson L. G., Rogers M. P., Cuneo P., Hunt M. F., Tomlin-Albanese J. M. Kazim A., Gollan J. K., Epstein-Kaye T., Reich J. H., Keller M. B. «Panic, agoraphobia, and panic disorder with agoraphobia. Data from multicenter anxiety study// J Nerv Ment Dis», 1994, v.182, p.72-79.
11. Goisman R. M., Warshaw M. G., Steketee G. S., Fierman E. J., Rogers M. P. «DSM-IV and disappearence of agoraphobia without a history of panic disorder: new data on a controversial diagnosis// Am J Psychiatry», 1995, v.152, p.1439-1443.
12. Klein D. F. «Anxiety reconceptualized // In Anxiety: New research and changing concepts». N. Y., 1981.
13. Klein D. F., Gorman J. M. «A model of panic and agoraphobic development// Acta Psychiatr Scand, Suppl», 1987, v.335, p.87-95.
14. Lelliott P., Marks I., McNamee G., Nobena A. «Onset of panic with agoraphobia: toward an integrated model// Arch. Gen. Psychiatry», 1989, v.46, p.1000-1004.
15. Rosenbaum J. F. Introduction. «Panic disorder: diathesis and treatment issues// J Clin Psychiatry», 1990, v.51, Suppl. A, p.3-4.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

Бобров Алексей Евгеньевич

— заведующий отделением внебольничной психиатрии Института профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН, доктор мед. наук, автор 77 работ по клинической психиатрии, психофармакологии, психофизиологии и психотерапии. Круг научных интересов — проблемы затяжных депрессий, неврозы, аномалии личности, алкоголизм, психосоматика.

Головин Сергей Александрович

— младший научный сотрудник отделения внебольничной психиатрии Института профилактической психиатрии НЦПЗ РАМН, автор 4 научных работ по проблемам клинической психиатрии и психофармакологии. Круг научных интересов — проблемы неврозов, психосоматика.

«Спусковые крючки» расстройства

Факторы, «запускающие» боязнь открытого пространства, вполне ясны:

1. Генетика. Если в семье были страдающие агорафобией, то с вероятностью 50% потомки унаследуют ее (как и с любыми другими видами фобий).
2. Окружающая среда. Невроз может развиться в случае постоянного нахождения растущего ребенка в напряженной атмосфере, неблагоприятно воздействующей на его нервную систему.
3. Наличие тревожного расстройства – панического, социофобии (страха публичных действий, выступлений), аквафобии и др.;
4. Травмирующая ситуация, стрессы. Слабые и умеренные, но постоянно и долгое время действующие на ребенка или подростка раздражители приводят к эмоциональному напряжению. Они истощают нервную систему индивида и становятся «плодородной почвой» для развития фобии. Внезапный стресс (смерть близких, теракт, стихийное бедствие и т.д.) тоже этому способствует.
5. Особенности строения организма, психологическая конституция. Имеются в виду черты характера, темперамент, личность человека, формирующие отношение индивида к определенному стрессовому фактору, реакцию на него. Так, риск развития «страха площадей» имеется у людей с повышенной тревожностью, развитым воображением, склонностью к изоляции. При каком-либо «катаклизме», который другой человек и не заметит, у них может появиться ПТСР, переходящее в панику и агорафобию.
6. Акцентуированный тип личности. В этом случае заостряются черты характера индивида и начинают проявляться очень ярко – у тревожно-мнительного возникает излишняя тревожность, у шизоида – подозрительность и т.д.
7. Слабое физическое здоровье.

Кроме вышеперечисленного, агорафобии могут быть подвержены люди с хронической усталостью, мало отдыхающие, нерационально питающиеся, бесконтрольно употребляющие лекарства – снотворное и транквилизаторы.

Преимущества лечения агорафобии в нашей клинике

1. Работаем круглосуточно.
2. Опытные психотерапевты, неврологи, психиатры и психологи с многолетним стажем и научными степенями.
3. Принимаем в клинике или выезжаем на дом (что очень важно при первом обращении при страхе выйти из дома).
4. Эффективные, быстродействующие и безопасные методы помощи при агорафобии.
5. Конфиденциально.
6. При необходимости на период лечения выдается лист нетрудоспособности (больничный лист).

Если вас одолевает агорафобия или какие-либо другие страхи, звоните нам, мы поможем.

Группы риска

Как правило, агорафобия развивается у человека в возрасте 20–30 лет и крайне редко может появиться после 40. У многих людей она «уживается» с паническим расстройством, неуверенностью, зависимым характером, недовольством жизнью.

У сельских жителей, в отличие от тех, кто живет в мегаполисах, агорафобия не развивается. Среди страдающих данным заболеванием больше особ женского пола, нежели мужчин, в группе наибольшего риска: дамы без детей, девушки, не состоящие в постоянных отношениях, с небольшим доходом и низким социальным статусом. Уязвимы также:

• эпилептики;
• люди с богатым воображением;
• невротики;
• страдающие заболеваниями ЦНС;
• маниакально-депрессивные личности;
• слабые соматически;
• астеники;
• люди с проблемами дыхательных путей;
• получившие черепно-мозговую травму;
• имеющие опухоли;
• со сбоями в работе эндокринной системы.

Особенность страха открытого пространства заключается в том, что до двадцати лет человек живет совершенно спокойно полной жизнью, но в определенный момент, когда на него наваливается первый приступ паники, все кардинально меняется. Обычно это происходит, когда он начинает самостоятельную жизнь и может опасаться перемен, путешествия в одиночку, толпы.
Если пренебрегать лечением, то заболевание может привести к глубокой депрессии, невозможности появления больного где-либо без сопровождения и инвалидности.

Симптомы агорафобии

Основной симптоматикой агорафобии являются тревожные и фобические проявления, а также панические реакции. Как наиболее типичные, выделяются:

• «тревога ожидания» пугающих событий;
• навязчивое избегающее поведение по предотвращению ситуаций, вызывающих страх;
• внезапные приступы паники во время самостоятельных путешествий;
• панические атаки при поездке в места, которые ранее вызывали приступы страха;
• чувство тревоги и страха носит навязчивый характер, могут возникать ритуалы по «магическому» преодолению нежелательных ситуаций;
• добровольная изоляция в пределах собственного дома.

Паническим приступам характерны внезапность и большой выплеск адреналина. Их длительность не превышает 1 часа, обычно составляет около 15 минут. В это время присутствуют следующие соматические реакции:

• сильное сердцебиение;
• повышенное потоотделение;
• головокружение;
• неустойчивость или шаткость походки;
• тремор конечностей, дрожь в голосе;
• учащенное и громкое дыхание.

Среди эмоциональных ощущений многие люди отмечают отсутствие контроля над поведением и чувствами, сильный страх смерти.

Причины агорафобии и факторы риска

На данный момент нет единой компетентной точки зрения относительно причин, обуславливающих возникновение агорафобии. Выделяют генетические компоненты и факторы раннего созревания. Однако агорафобии более предрасположены люди, страдающие от панических атак (это состояние, когда у человека неожиданно возникают всплески страха, продолжающиеся несколько минут, в отсутствии реальной опасности). Однако возникают ли эти расстройства параллельно или между ними есть причинно-следственная связь пока не выявлено.

Вероятность данного расстройства у женщин в два-три раза выше, чем у мужчин, и чаще встречается у подростков и молодых людей.

Некоторые другие факторы повышают риски развития агорафобии:

• Паническое расстройство, особенно если его не лечить.
• Другие фобии (в том числе социофобия).
• Наличие семейной истории агорафобии.
• Наличие опыта сильного стресса или других травмирующих событий.

Услуги клиники

Психиатрия
Качественная психиатрическая помощь, без постановки на учет и с индивидуальным подходом к каждому.

Подробнее

Психотерапия

Единственный метод лечения душевных расстройств, который рассматривает человека как неделимое целое.

Подробнее

Психология

Осознание многогранности и уникальности человека, раскрытие пути для обретения внутренней наполненности.

Подробнее

Источники

1. Мельникова М.В. Агорафобия // Инновационная наука. 202 №6.
2. Стаценко Олег Александрович, Дроздовский Юрий Викентьевич, Краля Олег Викторович Сульпирид в комплексной терапии агорафобии с паническим расстройством // Российский психиатрический журнал. 2011. №
3. Моор Л. В., Рахмазова Л. Д. Клинико-психопатологические особенности агорафобии с паническим расстройством у пациентов отделения непсихотических психических расстройств // Омский психиатрический журнал. 2016. №1 (7).
4. Павличенко А. В. Стадии развития панического расстройства и дифференцированная терапия // БМИК. 2015. №2.
5. Шукиль Л. В., Стаценко О. А., Кузнецова И. Г. Влияние стрессовых воздействий на формирование и динамику симптомокомплекса агорафобии с паническим расстройством // Омский психиатрический журнал. 201 №1 (3).
6. Бурно А.М., Некрасова С.В., Зуйкова Н.Л. Опыт применения методики инверсии возможностей для психотерапии агорафобии в структуре панического расстройства // Архивъ внутренней медицины. 201 №S1.

Лечение

Фото: zen.yandex.ru

Терапия агорафобии определяется характером расстройства, его продолжительностью и выраженностью симптомов. Если заболевание протекает без панических атак, то показано минимальное медикаментозное вмешательство и упор на психотерапию. Пациентам назначается кратковременный прием транквилизаторов в периоды обострений, а также сеансы поведенческой и когнитивной терапии.

При агорафобии с паническими атаками показано применение анксиолитиков бензодиазепинового ряда, а также антидепрессантов группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС). Продолжительность приема лекарств и их сочетание подбирается врачом индивидуально. Среди психотерапевтических подходов наиболее эффективны:

• Когнитивно-поведенческое направление. Пациентов обучают распознавать и контролировать искаженные мысли, ложные убеждения, возникающие на их основе эмоции и поведение.
• Экспозиционная терапия. Ее суть заключается в том, что пациента погружают в воображаемую пугающую ситуацию, а затем обучают методам релаксации и самоконтроля. В дальнейшем воображаемые ситуации заменяются на реальные.
• Методы инверсии. В ходе дискуссий оспаривается убеждение пациентов о том, что они способны усилием воли контролировать тревогу и предотвращать панические атаки. В результате такие попытки прекращаются, внутреннее напряжение в триггерных ситуациях снижается, и фобия становится менее выраженной.

Прогноз

При агорафобии без панических атак прогноз благоприятен: пациенты почти перестают избегать триггерных ситуаций, остаются адаптированными к жизни в обществе на протяжении многих лет. Другими словами, им удается долгое время находится в ремиссии. При частых панических атаках и слабой эффективности лекарственной терапии прогноз менее благоприятен: пациенты теряют трудоспособность, многие не выходят из дома.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Онлайн консультация

Консультации психологов в онлайн-формате либо по телефону распространены повсеместно, поскольку не у всех есть возможность обратиться к специалисту очно.

Онлайн консультация психолога имеет несколько неоспоримых преимуществ:

Анонимное общение: если вы стесняетесь поговорить с психологом в офлайне, онлайн-консультация поможет начать разговор о волнующей проблеме, не раскрывая свою личность.

Сохранение результата: разговор в кабинете психолога вы можете только запомнить, а онлайн-общение доступно для просмотра в любой момент, если вы упустили что-то важное.

Паническая атака

Хотя предсказать начало первой панической атаки невозможно, есть свидетельства, что недавнее расставание или его угроза, болезнь (часто недиагностированная, например невысокая температура, которая ослабляет организм), повышение ответственности, похмелье или отказ от наркотиков, усталость или потери и неудачи в других областях жизни способны спровоцировать панические атаки. Но в большинстве случаев невозможно определить, что именно стало их первопричиной. От этого тревога только растет, ведь кажется, что приступы паники возникают из ниоткуда, непредсказуемо — и это буквально истощает.

Как я уже говорил, первая паническая атака обычно возникает без видимой причины и интерпретируется катастрофически

. Из-за этого усиливается
сверхбдительность
, то есть постоянное сосредоточение на любых признаках возбуждения и необычных ощущениях. Вместе с этим растет доверие к неправильной интерпретации происходящего — «У меня сердечный приступ» или «Я схожу с ума». Это приводит к повторению панических атак.

Со временем у многих людей развивается агорафобия — страх мест и ситуаций, которые могут вызвать паническую атаку. Это происходит, когда тревога возникает в определенных условиях: «Если я пойду в кино, мне покажется, будто меня заперли, и случится паническая атака» или «Если я пойду в торговый центр, я не смогу найти выход и случится паническая атака».

Если тревога продолжит мучить, человек, пытаясь защититься и подготовиться, вероятно, прибегнет к охранительному поведению. Он станет рассчитывать на то, что присутствие других людей или определенные действия помогут снизить опасность: например, будет просить кого-то сопровождать его, искать утешения, пытаться снизить эффект, производимый тревожным стимулом, и сократить количество занятий, которые, как ему кажется, способствуют возбуждению (например, занятия спортом). В результате он начнет верить, что без охранительного поведения случится нечто ужасное. Например, «Если я не буду придерживаться за стену, я упаду в обморок».