Соматоформное расстройство нервной системы: развенчиваем миф о симулянстве

У каждого в кругу его знакомых найдется человек, который постоянно жалуется на свое здоровье: там закололо, там заболело или он просто неважно себя чувствует. Но сколько бы он ни ходил по врачам, конкретную причину такого состояния никто не находит. Притворяется – думаем мы. Но не спешите с выводами. Эти симптомы могут быть признаком соматоформного расстройства нервной системы. Оно не несет в себе органической подоплеки, но приводит к психическому дисбалансу личности.

Почему развивается расстройство

Соматоформное расстройство – это заболевание психологической природы, при котором симптомы поражения внутренних органов носят функциональный, а не органический характер.

Подобная дисфункция выявляется у 0.5% населения земного шара, и страдают ею преимущественно женщины. Причина кроется, прежде всего, в психологическом состоянии человека.

Первая группа факторов, влияющих на возникновение синдрома – это наследственность и особенности характера. Например, чаще его развитию подвержены люди с астеноневротическим и истероидным типом характера. Они отличаются сверхчувствительностью, робким или демонстративным поведением. Для таких людей характерна быстрая нервная истощаемость, как правило, они пессимистически настроены.

Вторая группа – это психогенные травмирующие внешние воздействия. К ним относят острые стрессорные факторы, когда мощный психологический одномоментный удар приводит к расстройству нервной деятельности. Это может быть потеря близкого человека, снижение социального статуса, ситуация сильного испуга.

Хронический стресс возникает в результате систематического умственного и физического перенапряжения, отсутствия положительных эмоций, неудовлетворения потребностей и завышенных требований к себе.

Стоит отметить, что соматоформное расстройство очень часто развивается у людей эмоционально скупых, скрывающих свои чувства, не умеющих их выражать. А так как эмоциям в любом случае требуется выход, они находят его в таком своеобразном способе. Подобное состояние может сопровождать членов религиозных семей, где царит обстановка строгой морали.

К другим факторам, провоцирующим расстройство, относят осложненную беременность, травмы, инфекции, некоторые соматические болезни.

Лечение соматоформного расстройства

Лечение соматоформного расстройства длительное, проводится комплексно, сочетая в себе медикаментозное лечение и психотерапию. Психотерапия помогает пациенту пересмотреть отношение к своим убеждениям и физическим ощущениям, научиться справляться со стрессом и тревожностью. Фармакотерапия устраняет тревогу, корректирует настроение. Препараты подбираются в соответствии с клинической картиной.

В клинике «Ре-Альт» метод психотерапии подбирают с учетом формы и тяжести соматоформного расстройства. Часто в лечении использует когнитивно-поведенческую и динамическую терапию, обучение навыкам релаксации, групповые занятия по улучшению коммуникационных и социальных навыков.

Отсутствие своевременного лечения может привести к утрате работоспособности, проблемам в социальных взаимоотношениях, увеличивается риск развития сопутствующих психических расстройств.

Если вы замечаете у себя или своих родных признаки соматоформного расстройства, мы окажем вам квалифицированную помощь, качественно и по доступной цене. Наша клиника находится в центре Москвы, на Всеволожском переулке, рядом с метро Кропоткинская. Специалисты Клиники доктора Шмиловича «Ре-Альт» заинтересованы в вашем скорейшем выздоровлении.

Признаки болезни

Симптомы соматоформного расстройства достаточно разнообразны и проявляются в сбоях работы практически всех систем организма.

Как правило, одновременно возникает сразу несколько симптомов, связанные с разными системами.

Различают такие виды данного расстройства:

• ипохондрическое;
• соматизированное;
• соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (СДВНС);
• хроническое соматоформное болевое расстройство;
• недифференцированное соматоформное расстройство.

Пациентов с соматоформной дисфункцией отличают некоторые особенности. Сюда относят своеобразное, эмоциональное или слишком конкретизированное повествование о своем состоянии. Например, к кардиологу обращается мужчина с болями и дискомфортом в сердце. Но при этом он говорит не только об их характере, но и о том, что они доставляют ему много неудобств. Такие приступы возникают у него на работе, в тот момент, когда он должен делать доклад о своих достижениях. В итоге он не может сконцентрироваться, обращая всё внимание на свое сердце.

Причиной здесь становится такой аспект: возможно, психологически мужчина не готов рассказать о своей работе (к примеру, в силу своих неудач), а крайним назначается сердце. И именно оно реагирует на этот стрессорный фактор, чтобы отвлечь от него внимание.

Другими отличительными чертами являются:

• преувеличение патологических ощущений;
• отрицание роли психологических факторов в их развитии;
• повышенная раздражительность к окружающим.

Синдром вегетативной дистонии

Синдром вегетативной дистонии – это все формы нарушения вегетативной регуляции, чаще это вторичные проявления различных патологий.

Существуют 3 формы СВД:

• психовегетативный – чувство сдавленности в груди, изменения в сердцебиении, боль в желудке, частые рвотные позывы, головная боль, головокружение, невралгии различной локализации, проблемы с мочеиспусканием, повышенная потливость, изменения менструального цикла, ощущение холода;
• синдром периферической вегетативной недостаточности – (см. вегетативная недостаточность);
• ангиотрофалгический – сосудистые (мраморность кожи, краснота, бледность, синюшность, чувство онемения, покалывания), трофические (шелушение и истончение кожи, пятна пигментации или депигментации, язвами, чаще в области кистей и стоп, ломкость ногтей) и болевые проявления (приступообразные длительные боли, имеющие стреляющий, ноющий, жгучий, покалывающий и тд. характер.

Ипохондрическая дисфункции

Ипохондрическое расстройство характеризуется сильнейшей озабоченностью человеком о своем здоровье. Он уверен, что у него развивается тяжелейшая, порой смертельная болезнь. Но их виды могут изменяться от случая к случаю. Один раз больному кажется, что у него рак, в другом случае это тяжелая сердечная патология и т.д.

Степень ощущений также изменяется. То индивиду кажется, что он на грани смерти, то проявления становятся вполне сносными.

Установлено, что около 14% больных, посещающих врачей разной направленности, страдают ипохондрией. Чаще всего она встречается в детском и подростковом возрасте, а также у зрелых людей.

В основном больного сопровождают следующие симптомы:

• со стороны сердечно-сосудистой системы – боли в сердце, сбои в его работе. Вывод больного – пороки сердца, инфаркт;
• со стороны пищеварения – боли в животе, понос, запор. Вывод – рак желудка, кишечника;
• со стороны выделительной системы – боязнь неконтролируемого мочеиспускания, в связи с чем больные даже ограничивают выходы из дома. Боли внизу живота.

Важные критерии распознавания патологии – наличие сенестопатий и нарушения настроения.

Сенестопатии проявляются необычными и мучительными тактильными ощущениями. Это может быть зуд и жжение, ощущение холода, сжатие и стягивание, пульсация крови в сосудах, скручивание, смещение и другие подобные явления.

Нарушения настроения проявляются в повышенной тревожности, печали, тоске, чувстве безнадежности. Больные фокусируются только на себе, и совсем не слышат окружающих. При этом они считают, что они никому не нужны, все их бросили.

Такие люди систематически обращаются за помощью к врачам. И если не находится конкретного заболевания, они настаивают на повторном обследовании.

Определить патологию помогут такие нюансы:

• постоянная уверенность в том, что у человека существует тяжелое заболевание, часто с другими сопутствующими недугами. И даже многочисленные нормальные результаты обследований не могут их переубедить;
• неверие врачам, несмотря на их регулярное посещение;
• деятельность такого пациента направлена не на облегчение состояния, а на подтверждение наличия прогрессирующей патологии;
• постоянная концентрация на своем недуге;
• самостоятельное определение диагноза.

Обостряясь, ипохондрия способна перейти в паранойяльное состояние или в ипохондрическую депрессию.
Диагноз ипохондрического расстройства выставляют в том случае, когда исключается шизофрения и шизотипические расстройства, биполярное аффективное расстройство.

Среди известных людей нередко встречаются ипохондрики. Актер и режиссер Вуди Аллен – один из них. Однажды недуг спас его от пищевого отравления. Вся съемочная группа ела пиццу, от которой отказался только он в силу озабоченности своим здоровьем. В итоге все, кроме него, получили пищевое расстройство.

Современная клиническая психиатрия, по мнению ряда исследователей [170, 365, 411, 519], до настоящего времени не располагает однозначными рекомендациями по лечению соматоформных расстройств (СФР). Проведенный G. Andrews и соавт. [204] опрос специалистов показал значительные расхождения мнений психиатров о роли психотерапии и медикаментозного воздействия. Существенные разногласия, отраженные в литературе, сводятся к двум следующим точкам зрения. Одни авторы наибольшее значение придают различным психотерапевтическим методикам [382, 436], другие [204, 365, 411, 459, 529] подчеркивают, что психотерапия, направленная на коррекцию патопсихических процессов, хотя и играет важную роль, все же не может рассматриваться в качестве универсального метода терапии и должна сочетаться с медикаментозным воздействием.

Вклад фармакотерапии в комплекс лечебных мероприятий возрастает по мере утяжеления и/или хронификации психопатологических расстройств. Это положение распространяется на тактику лечения основных форм СФР: астенических [298, 470], дисморфофобических [69, 360, 550], конверсионных [86, 145, 530], алгопатических [330, 404, 529] расстройств. Однако в выборе медикаментозных средств, рекомендуемых для терапии СФР, мнения исследователей расходятся. Если одни авторы [307, 310, 330, 360] отдают предпочтение антидепрессантам, то другие [27, 102, 218, 295, 355, 483, 519] — транквилизаторам, третьи [547] — карбамазепину, четвертые [86, 189] — нейролептикам.

Особое значение с точки зрения задач настоящей работы имеют те исследования, в которых лечебные рекомендации дифференцируются в соответствии с клиническими характеристиками СФР.

Переходя к анализу этих публикаций, остановимся прежде всего на посвященных лечению астенических состояний. Традиционный подход к терапии астении основан на типологии, предполагающей выделение гиперстении и гипостении. Так, Г. Я. Авруцкий и А. А. Недува [3] указывают, что в случае преобладания в клинической картине астении гиперестетических проявлений лечение базируется на транквилизаторах «тормозного» действия, к которым авторы относят мепробамат, нозепам, феназепам; при гипостении показаны транквилизаторы «со стимулирующим компонентом» — триоксазин, мезапам, сибазон. Средства этого класса, по мнению А. М. Свядоща [141], М. Э. Телешевской [176], целесообразно сочетать с психостимуляторами или ноотропами, причем ноотропы могут назначаться и в виде монотерапии [22].

Однако, как о том свидетельствуют публикации ряда авторов [37, 111, 170], терапия, основанная на такой клинической дифференциации, не всегда дает положительные результаты: часть астенических состояний вообще обнаруживают резистентность как к транквилизаторам, так и к психостимуляторам.

Как показали работы А. Б. Смулевича и соавт. [161, см. также главу VIII], традиционная типология не исчерпывает психопатологической сущности астении. Клинически более значимым дифференцирующим астенические расстройства признаком является преобладание в психопатологической структуре синдрома полярных проявлений — гиперестезии либо гипестезии с отчуждением собственной активности и телесных чувств. Такое подразделение позволяет существенно усовершенствовать методику психофармакотерапии.

В работе Л. В. Соколовской [170], выполненной в клиническом отделении малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР (рук.- проф. А. Б. Смулевич), в которой анализируются результаты терапии 93 пациентов с астеническими состояниями, подчеркивается, что при явлениях гиперстении и гипостении, рассматриваемых как гиперестетическая астения, препаратами выбора :являются транквилизаторы и ноотропы. При этом лекарственные назначения дифференцируются в зависимости от степени генерализации психопатологических расстройств и психофармакологической активности психотропных средств (концепция широкого и узкого спектра действия 3 основных классов медикаментов — нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, используемых при биологической терапии психических заболеваний [154, 155]. Препараты широкого спектра действия наиболее универсальны. Обладая высокой психотропной активностью, такие средства эффективны как при стойких, генерализованных, так и при относительно более легких психопатологических расстройствах. Клиническая активность препаратов узкого спектра действия ограничена воздействием на преходящие, относительно изолированные болезненные проявления.

Соответственно при гиперестетических астенических синдромах с явлениями «простой» астении (ощущение утомления, повышенная чувствительность к внешним раздражителям и патологическим телесным сенсациям) предпочтительны транквилизаторы узкого спектра действия — нозепам, мезапам, мепробамат, грандаксин, триоксазин в комбинации с ноотропами и стимуляторами. При состояниях с диссоциацией между неглубоким уровнем собственно астенических расстройств и стойкими тревожными опасениями ипохондрического содержания, генерализованными конверсионными проявлениями и другими патологическими телесными сенсациями (конверсионная астения, астеническая ипохондрия) показаны транквилизаторы широкого спектра действия: реланиум, феназепам, элениум, вводимые при необходимости парентерально. Ноотропы и стимуляторы, в ряде случаев усиливающие раздражительность, вегетативные моторные истерические проявления, назначаются в меньших, чем при «простой» астении, дозах и менее продолжительными курсами (1—2 нед.).

Если значительного улучшения вплоть до полной редукции болезненных проявлений удается достичь у большинства пациентов с гиперестетической астенией (по данным Л. В. Соколовской, у 69,4%) [170], то случаи гипестетической астении с отчуждением собственной активности и телесных чувств резистентны к традиционной терапии с использованием транквилизаторов, ноотропов и психостимуляторов. Вместе с тем сравнение эффективности психотропных средств различных классов показывает, что в части наблюдений такая терапевтическая резистентность относительна. У 1/2 больных удается добиться улучшения с помощью нейролептиков (стелазин, триседил, галоперидол, лепонекс), причем в подобных случаях показана интенсивная терапия — внутривенные капельные вливания нейролептиков в сочетании с ноотропами.

Помощь при других типах СФР (алгопатические, конверсионные, соматизированные расстройства) предусматривает в соответствии с общими принципами терапии рассматриваемого контингента больных, разработанными в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, использование психотропных средств различных классов (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ноотропы, психостимуляторы), а также соматотропных препаратов (b-адреноблокаторы. блокаторы кальциевых каналов, гипотензивные препараты) Чаще всего используют транквилизаторы. По данным А. Б. Смулевича и соавт. [158], их применяют в виде монотерапии (39,8% всех случаев) или в комбинации с другими психотропными средствами: антидепрессантами (27,5%), нейролептиками (18,5%), ноотропами (14,2%). Чаще всего препараты назначают внутрь в малых и средних дозах (табл. 1). Однако при выраженных нарушениях функций внутренних органов (дискинетические нарушения желудочно-кишечного тракта, сердечные аритмии и нарушения проводимости и т. п.), а также при сочетании. СФР с анксиозными и/или аффективными расстройствами медикаментозные средства целесообразно вводить парентерально (в том числе внутривенно капельно) по соответствующим методикам [157, 405].

Таблица 1. Дозы препаратов (в мг/сут.), применяемые при лечении больных СФР

Обратное развитие симптоматики наблюдается на протяжении месяца с момента начала терапии. Однако свойственная СФР тенденция к повторным экзацербациям и хронификации делает в ряде случаев целесообразным продолжение лечения поддерживающими дозами. Поддерживающая терапия, как правило, проводится в амбулаторных условиях в соответствии с общепринятыми принципами [140, 154].

Как показал опыт работы сотрудников клинического отделения малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, проводившейся не только в психиатрическом стационаре санаторного типа, но и в клинике факультетской терапии (рук. кафедры — проф. В. И. Маколкин) Московской медицинской академии (ректор — проф. М. А. Пальцев), Московской территориальной поликлинике № 171 Ленинского РЗО (гл. врач Г. А. Казьмина), городской многопрофильной больнице № 15 (гл. врач О. Н. Филатов), большая часть больных СФР (около 2/3) может лечиться в общесоматической сети (амбулаторно в территориальной поликлинике или стационарно в многопрофильной больнице) и лишь 1/3 нуждаются в специализированной психиатрической помощи (кабинет или клиника неврозов, психоневрологический диспансер) [66].

При лечении в общесоматической сети психотропные средства может назначать врач общей практики при консультативном участии психиатра.

Особое место в терапии рассматриваемых состояний принадлежит транквилизаторам. Средства этого класса и другие психотропные препараты (антидепрессанты, нейролептики, ноотропы и стимуляторы), по данным А. Б. Смулевича и соавт. [158], основанным на личном обследовании 898 пациентов и анализе медицинской документации (2719 историй болезни, амбулаторных карт, 24530 рецептов), назначались соответственно в 80,0, 7,3, 6,8 и 5,9% случаев.

Об эффективности монотерапии транквилизаторами свидетельствуют выводы совместного исследования, выполненного в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР и на кафедре клинической фармакологии (зав. — проф. В. Г. Кукес) Московской медицинской академии, основанные на результатах терапии 200 больных с функциональными расстройствами сердечной деятельности [159]. Авторы подчеркивают, что более чем в 1/3 случаев применение только препаратов этого класса (элениум, нозепам, мезапам, сибазон, лексотан, грандаксин) сопровождается полной редукцией болезненных проявлений.

Клинические проявления СФР, психофармакотерапия которых осуществляется в специализированном кабинете территориальной поликлиники, психоневрологическом диспансере или психиатрическом стационаре (отделение санаторного типа), ограничены стойкими конверсионными, соматизированными и алгопатическими расстройствами, нередко сочетающимися с анксиозными и аффективными проявлениями. Такие состояния в традиционной отечественной систематике рассматриваются в рамках затяжных ипохондрических реакций и развитии.

Ниже мы остановимся на принципах терапии СФР, требующих специализированного лечения, на модели двух наиболее распространенных, по данным большинства исследователей [209, 281, 411], форм СФР — соматизированных и алгопатических расстройств.

С этой целью из всех имеющихся в нашем распоряжении данных, касающихся психофармакотерапии СФР, проводившейся в клиническом отделении малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, Московском психоневрологическом диспансере № 18 (гл. врач А. В. Украинских), кабинете неврозов Московской поликлиники № 171, отобрано 295 наблюдений (133 мужчины, 162 женщины, средний возраст 36,5±8,4 года) с клиническими проявлениями, соответствующими соматизированным и алгопатическим расстройствам. В соответствии с предложенной М. О. Лебедевой (см. главу VI) дифференциацией СФР к полиморфному (с многообразными проявлениями) типу отнесены 255 наблюдений (116 мужчин, 149 женщин, средний возраст 35,3±7,2 года) и к изоморфному (с единообразными проявлениями) типу — 40 больных (17 мужчин, 23 женщины, средний возраст 38,2±6,3 года).

Ретроспективный анализ результатов лечения обеспечивался использованием данных медицинской документации (истории болезни, амбулаторные карты), которые позволяли не только провести типологическую дифференциацию СФР, но и установить клинические характеристики обратного развития СФР, а также применением в ходе терапии формализованных карт, содержащих как стандартизированные шкалы (опросники), заполнявшиеся пациентами, так и сведения о медикаментозных назначениях, сгруппированных по курсам (монотерапия транквилизаторами, монотерапия нейролептиками, нейролептик и транквилизатор, транквилизатор и антидепрессант, нейролептик и антидепрессант, транквилизатор и ноотроп, нейролептик и ноотроп, монотерапия антидепрессантами, монотерапия ноотропами, монотерапия финлепсином, антидепрессант и ноотроп, транквилизатор и финлепсин, нейролептик и финлепсин, антидепрессант и финлепсин, ноотроп и финлепсин) (табл. 2).

Таблица 2. Частота использования различных курсов лечения у больных с различными типами СФР

Распределение перечисленных курсов терапии по частоте использования вне зависимости от типа СФР показывает предпочтение 7 первых, а на долю остальных приходилось в сумме 7,6% общего числа курсов при их относительно равномерном распределении. Курсы терапии, использовавшиеся реже других, а следовательно, не имеющие принципиального значения с точки зрения статистической обработки материала, объединены и обозначены как «иные психотропные средства и их сочетания».

Данные об эффективности различных курсов медикаментозной терапии у больных с полиморфным и изоморфным типами СФР представлены в табл. 3.

Таблица 3. Сравнение эффективности различных курсов лечения у больных с полиморфным и изоморфным типами СФР

* — число эффективных курсов может превышать число наблюдений, поскольку большинство обследованных больных получали терапию не только при первичном обращении, но и по поводу ухудшений состояния в процессе катамнестического наблюдения ** — при числе наблюдений, не превышающем 5, при подсчете значения хи-квадрат использовалась поправка Йетса.

Прежде чем перейти к обсуждению содержащихся в табл. 3 данных, следует указать, что эффект каждого отдельно взятого курса лечения оценивался в соответствии с. суммой баллов по шкале соматизации структурированного опросника Hopkins у пациентов с полиморфным типом СФР [285] или по шкале McGill у пациентов с изоморфным типом СФР [83]. Ответ на лечебное воздействие считался отрицательным, если исходная сумма баллов по использованным шкалам не менялась, и положительным, если суммы баллов уменьшалась на 50% и более.

Таким образом, при каждом типе СФР регистрировалось общее число курсов лечения и число эффективных курсов. Соответствующие показатели, представленные в табл. 3, выражены в абсолютных числах, что позволяет при сравнении эффективности различных курсов лечения у больных с полиморфными я изоморфным типами СФР использовать критерий хи-квадрат.

Так, можно видеть, что статистически значимых различий общей эффективности всех проведенных курсов терапии, а также эффективности таких комбинаций, как нейролептик и транквилизатор, «иные психотропные средства и их сочетания», при лечении больных с полиморфным и изоморфным типами СФР не обнаруживается.

Однако при дальнейшем анализе результатов терапий обращает на себя внимание, что у пациентов с полиморфным типом СФР эффективность курсов лечения, включавших транквилизаторы как в виде монотерапии, так и в комбинации с антидепрессантами и ноотропами выше чем эффективность теми же медикаментозными средствами у больных с изоморфным типом СФР (различия статистически достоверны). У этих пациентов наиболее эффективными на статистически значимых основаниях могут считаться монотерапия нейролептиками и комбинация средств этого класса с антидепрессантами или ноотропами, но та же терапия у больных с полиморфным типом СФР практически не приводит к улучшению состояния.

Можно предположить, что положительные результаты терапии пациентов с полиморфным типом СФР определяются назначением транквилизаторов, тогда как у больных с изоморфным типом СФР — нейролептиков.

Для проверки этого предположения целесообразно сопоставить общую эффективность терапии по всем курсам у больных с каждым из изученных типов СФР с использованием транквилизаторов как в виде монотерапии, так и в комбинации с антидепрессантами и ноотропами, и нейролептиков в их сочетании с антидепрессантами и ноотропами (табл. 3).

Эффективность первой совокупности сопоставляется у больных с полиморфным типом СФР с общей эффективностью всех курсов лечения у пациентов с рассматриваемым типом СФР; аналогичным образом эффективность второй совокупности курсов у больных с изоморфным типом СФР сравнивается с общей эффективностью всех курсов у этих же пациентов сочетаний с антидепрессантами и ноотропами (см. табл. 3). Эффективность первой совокупности сопоставляется у больных с полиморфным типом СФР с общей эффективностью всех курсов у этих же пациентов.

Такой анализ позволяет установить следующие различия. Первые 3 курса лечения (монотерапия транквилизаторами, транквилизатор и антидепрессант, транквилизатор и ноотроп) в совокупности значимо более эффективны у больных с полиморфным типом СФР (х2=18,19; df=1; p<0,05); при лечении СФР изоморфного типа достоверно эффективнее совокупность таких курсов, как монотерапия нейролептиками, нейролептик и антидепрессант, нейролептик и ноотроп (x2=4.85; df=1; p,0.05).

Иными словами, в качестве препаратов выбора при лечении пациентов а полиморфным типом СФР можно рекомендовать прежде всего транквилизаторы, а у больных с изоморфным типом СФР — нейролептики.

Если суммарный положительный эффект предпочтительных курсов лечения (монотерапия транквилизаторами, транквилизатор и антидепрессант, транквилизатор и ноотроп) у больных с полиморфным типом СФР достигает 80,3%, то наиболее эффективные курсы лечения сравнительно немногочисленной группы пациентов с изоморфным типом СФР (монотерапия нейролептиками, нейролептик и антидепрессант, нейролептик и ноотроп) приводят к улучшению состояния лишь в 60% наблюдений (Т = 3,05; р<0,01). Следовательно, СФР изоморфного типа более резистентны к терапии.

В заключение необходимо привести некоторые клинические характеристики обратного развития СФР. изученных типов в тех случаях, когда терапия сопровождалась положительным эффектом.

Редукция болезненных проявлений при СФР полиморфного и изоморфного типов обнаруживает особенности, связанные, по-видимому, с психопатологическими различиями между этими типами соматизации. При многообразных изменчивых по локализации и выраженности СФР полиморфного типа предпочтительного медикаментозного воздействия на тот или иной признак (или несколько признаков), принадлежащих и соматопсихической (функциональные нарушения внутренних органов, патологические телесные сенсации) и аутопсихической (тревожно-фобические расстройства) сферам, не обнаруживается. Ослабление патологических телесных сенсаций, равно как и симптомов аутопсихической сферы, при редукции в любой последовательности сопровождается улучшением общего самочувствия, восстановлением полноценного социального функционирования.

Иные зависимости отмечены в процессе редукции психопатологических расстройств у больных с изоморфным типом СФР. При этом типе клинически регистрируемое улучшение состояния наблюдается лишь при условии уменьшения выраженности патологических телесных сенсаций.

РЕЗЮМЕ

Представлены рекомендации по терапии СФР, разработанные в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР. Около 2/3 больных с СФР могут лечиться в общесоматической сети (амбулаторно в территориальной поликлинике или в многопрофильном стационаре). Психотропные средства в этом случае назначает врач общей практики при консультативном участии психиатра. 1/3 пациентов с СФР нуждаются в специализированной психиатрической помощи (кабинет неврозов, психоневрологический диспансер, клиника неврозов, санаторное отделение психоневрологического стационара). При терапии СФР используются психотропные средства различных классов (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, ноотропы, психостимуляторы), а также соматотропные препараты ((3-адренобло-каторы, блокаторы кальциевых каналов, гипотензивные препараты). При выраженных нарушениях функций внутренних органов (дискинетические нарушения желудочно-кишечного тракта, вегетативные кризы, сердечные аритмии и др.), а также при сочетаний СФР с анксиозными и/или аффективными расстройствами медикаментозные средства целесообразно вводить парентерально (в том числе внутривенно капельно). При лечении многообразных конверсионных, соматизированных, алгопатических расстройств, а также явлений гиперестетической астении наиболее широко применяют транквилизаторы как в виде монотерапии, так и в комбинации с иными психотропными средствами. При терапии сравнительно немногочисленной группы СФР, клиническая картина на которых исчерпывается стойкими алгиями идиопатического типа либо другими изоморфными расстройствами, а также гипестетической (аутохтонной) астении с отчуждением собственной активности наиболее эффективны нейролептики (галоперидол, стелазин, лепонекс), при необходимости в сочетании с транквилизаторами и антидепрессантами.

SUMMARY

Given here are the recommendations for somatoform disorders (SFD) therapy. It turned out that the majority of SFD patients (about 2/з) can undergo regular treatment in the general somatic network (both outpatient and territorial policlinic in-patient hospitals). In such cases psycho tropic drugs are advised by the general practitioner together with a consulting psychiatrist. /з of SFD patients need a special psychiatric aid (psychiatric out — and — in patient departments). The SFD therapy uses different classes of psychotropic drugs — tranquillizes, anti-depressants, neuroleptics, noot-ropic drugs, psycho stimulants, as well as somatotropics — adreno-blockers, calcium channel bloekers, hypotensive drugs. Drugs are advised parenterally (also in the form of intravenous drops) at marked vegetative disfunctions (stomach-intestinal dyskenesias, vegetative crises, cardiac arrythmia and others), as well as at SFD combination with anxious and/or ffective disorders. The tranquilzes used both at monotherapy and in combination with psychotropic drugs are more widely used in the treatment of diversiform conver-sional, somatization and algic disorders. In the treatment of relatively small SFD group, characterized by isolated stable idiopathic algias, or other isomorphous SFD as well as hypersensitive (autochthonous) asthenia with alienation of self-activity, the neuroleptics (haloperidol, stellazin, leponex), combined if necessary with tranquillizers and antidepressants are the most effective.

Соматизированное и хроническое соматоформное болевое расстройство

Соматизированная дисфункция, помимо органных проявлений, вызывает снижение в работе анализаторов: зрение, слух, осязание, обоняние. Нарушается координация движений: больные становятся неуклюжими, появляется шаткая походка. Двигательные расстройства проявляются в виде парезов и параличей.

Сбои в работе внутренних органов они описывают красочно, с шармом. Например, голова болит, как будто на нее надели обруч и постепенно сжимают. Или живот вздут как воздушный шар.

В отличие от ипохондрика, который выражает тревогу по поводу своего здоровья, такой больной отзывается более грубо и настойчиво. Он убежден, что болен. И если врач пытается намекнуть на психогенную природу расстройства, он кричит и возмущается, отвергая сказанное, требует дополнительного обследования. Этот пациент постоянно недоволен и строчит жалобы.

Течение заболевания хроническое, с широкой вариабельностью признаков, которые сохраняются на протяжении 2 лет и более.

Нередко у человека, ввиду его тревожности и агрессивности, наблюдается социальная дезадаптация, семейные конфликты.

Болевое расстройство выделяется наличием сильнейшей, изматывающей боли, возникающей беспричинно. Обычно она имеет четкую локализацию – живот, сердце. Характеристика боли не меняется, другие симптомы отсутствуют.

В течение соматоформной дисфункции также выделяют недифференцированное расстройство. При нем человек переносит все типичные симптомы заболевания, но отнести их к какой-то известной группе не получается.

Как проводится лечение

В основу реабилитационного курса входит, как прием медикаментозных препаратов, так и периодическая работа с психиатром.

Больным назначают следующие группы лекарств:

— Транквилизаторы с успокаивающим эффектов (например, феназепам); — Антидепрессанты, которые улучшают эмоциональное состояние и нейтрализуют состояние апатии; — Нейролептики (например, сонапакс), которые блокируют ощущение паники, тревоги; — Бета-блокаторы (например, пропранолол), которые нейтрализуют дрожь, потливость и другие проявления вегетативных проявлений.

Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

Синдром развивается при сбоях в работе вегетативной нервной системы, контролирующей работу внутренних органов, сосудов, отвечающей за протекание физиологических процессов и мобилизацию организма в целом.

ВНС состоит из 2 отделов: парасимпатического и симпатического.

Симпатическая нервная система учащает сердцебиение, сужает сосуды и повышает давление. Усиливает потоотделение и замедляет перистальтику кишечника. Она расслабляет мочевой пузырь, расширяет бронхи и зрачок. Симпатика ускоряет метаболизм и активизирует организм в целом.

Парасимпатическая система оказывает противоположное действие. Но, несмотря на противодействие отделов, нормальное самочувствие человеку обеспечивает их скоординированная работа. Любые сбои в работе обеих систем вызывают различные патологические ощущения и синдромы, в частности, соматоформную дисфункцию.

Различают 3 вида расстройства:

• с преобладанием симпатики;
• с преобладанием парасимпатики;
• смешанное.

По течению выделяют стабильное и пароксизмальное, с сосудистыми и другими видами криза.

Патология бывает первичной, то есть развивается сама по себе, или вторичной, после перенесенных заболеваний. Ее симптомы проявляются под действием психотравмирующего фактора.

Таких больных характеризует появление, в первую очередь, вегетативных признаков: сильное потоотделение, тремор конечностей, побледнение и покраснение кожи.

Другая группа признаков выражает дисфункцию внутренних органов, находящихся под контролем ВНС:

• кашель, нехватка воздуха, спазм гортани;
• тахикардия, аритмия, изменения АД. Сердечные боли не имеют четкой локализации и могут быть различного характера. Бывает, что их сопровождает ощущение тревожности или страха. Они усиливаются в покое, но проходят во время физической активности. Длятся от нескольких минут до нескольких дней. Сердечные симптомы настолько правдоподобны, что иногда сбивают с толку даже специалистов;
• боли в животе, вздутие, трудности при глотании; «медвежья болезнь» — диарея под воздействием стресса;
• затрудненное мочеиспускание, недержание мочи;
• головные боли, быстрая утомляемость, плохой сон.

Жалобы отличаются обилием, но не имеют конкретики. Они сигнализируют о нарушении работы сразу нескольких органов.

Больные обеспокоены своим состоянием, но все же не в такой мере, как ипохондрики. Они стремятся найти выход из ситуации, получить адекватное лечение.

Что может спровоцировать расстройство

Процесс формирования соматоформных расстройств еще недостаточно хорошо изучен. Наиболее актуальной теорией на сегодняшний день является нейропсихологическая концепция. Ее создатели предполагают, что люди, страдающие различными видами соматоформных расстройств, обладают низким болевым порогом. Они попросту не переносят физический дискомфорт, и то, что другие сочтут некоторой напряженностью, воспринимается больными людьми как сильная боль. В качестве пускового механизма патологии часто выступает стрессовая ситуация, имеющая большое личностное значение. Обычно это постоянные стрессы на работе или дома, а также другие неурядицы, которые со стороны кажутся незначительными.

Факторы, способные привести к развитию соматоформных нарушений, делят на три большие группы:

• наследственные и конституциональные факторы. В эту группу входят особенности функционирования центральной нервной системы и характера. Прирожденные пессимисты, ипохондрики, а также чрезмерно робкие и стеснительные люди входят в группу риска;
• психоэмоциональные факторы, в свою очередь, подразделяют по силе своего воздействия. Массивные факторы часто носят катастрофический характер, возникают внезапно и сильно потрясают. Острые ситуационные факторы связаны с неким ущербом для самоутверждения, это может быть потеря работы или социального положения. Пролонгированные ситуационные факторы могут быть обусловлены разными психологическими причинами. Например, человек может иметь личностные притязания, которые не соответствуют с его возможностями для достижения желаемой цели;
• органические факторы также могут привести к развитию соматоформных расстройств. Чаще всего психические нарушения связаны со сбоем в работе центральной нервной системы, обусловленным травмами, инфекционными заболеваниями, токсическим воздействием и т.д.

Внешние факторы могут иметь разный масштаб воздействия. Ограничения на проявление эмоций могут быть наложены культурными, этническими или религиозными традициями (культурно-этнические факторы). Но в то же время существуют семьи, в которых ребенок может получить желанную любовь и заботу только в момент болезни, а в остальное время он должен подавлять внешние проявления эмоций (микросоциальные факторы)

СДВНС у детей

Нередко соматоформное вегетативное расстройство появляется у детей в пубертатном возрасте, то есть в период созревания. Это связано с гормональным всплеском и интенсивным ростом организма.

Спровоцировать процесс могут следующие факторы:

• наследственность;
• стрессы;
• умственное, физическое напряжение;
• инфекции;
• вредные привычки;
• оперативные вмешательства;
• большая масса тела;
• малоподвижный образ жизни;
• длительное пребывание за компьютером.

Характерен внешний вид подростков. Если преобладает симпатика, то кожа у таких детей влажная и жирная, с угревыми высыпаниями. Она то краснеет, то бледнеет. Появляется синюшный оттенок. Холодная, с мраморным рисунком, называемым сосудистым ожерельем. При надавливании пальцем кожные покровы бледнеют, наблюдается красный дермографизм.

При главенствовании парасимпатики кожа сухая, с розовым или белым дермографизмом. У таких детей повышен аппетит, но в весе они не набирают.

Расстройство сопровождается внезапным подъемом температуры под воздействием стресса. Типичное явление – обмороки.

Присутствуют все характерные изменения со стороны внутренних органов.

Психоэмоциональная сфера также претерпевает изменения. Такой ребенок становится рассеянным, нервным. Он быстро утомляется, появляется сонливость, апатия, ухудшается память.

В большинстве случаев течение болезни стабильное. Но периодически случаются панические атаки, а также кризы:

• симпато-адреналовый – сопровождается тахикардией, повышенным АД, головными болями, жаждой, ознобом и гипертермией. Развивается тревожность и чувство страха;
• вагоинсулярный – мигренеподобные приступы, тошнота, рвота, болезненность в области живота. Гипергидроз, снижение АД и обмороки, замедление сердечного ритма, повышенное выделение мочи, расстройства дыхания;
• смешанные.

Приступ способен продолжаться до нескольких часов.

Диагностика

Основной задачей на этапе диагностики расстройства является исключение соматических причин болей и других жалоб пациента. Диагноз «соматоформное расстройство» выносится в том случае, если множественные и неточные жалобы пациента не находят лабораторного и инструментального подтверждения. При этом в анамнезе больного должны быть ранее пройденные обследования, результаты которых его не устроили.

Дополнительным подтверждением диагноза могут выступать своеобразные реакции на диагностические процедуры и терапию:

• все манипуляции, проводимые с целью диагностики заболевания, вызывают у больного парадоксальное облегчение;
• соматические симптомы, выступающие в роли основного проявления, могут быть изменены больным. Обычно такая тенденция наблюдается от обострения к обострению, но симптоматика может изменяться и в рамках одного эпизода;
• терапевтическое лечение не дает устойчивого результата;
• у больного отчетливо просматривается склонность к идиосинкразическим реакциям.

Трудность диагностики соматоформных расстройств заключается в невозможности дифференцировать их от многих других психических заболеваний, при которых пациенты также жалуются на физическое недомогание. К таким расстройствам можно отнести депрессии, ипохондрический бред и т.д. Врач должен учитывать и то, что у пациента может быть начальная стадия истинного соматического заболевания.

Выявление

Именно по поводу таких жалоб пациент идет к врачу, чаще всего это терапевт или невролог. Опытные врачи уже на консультации, как правило, определяют соматоформное расстройство. Иногда врачам нужны дополнительные обследования, которые показывают норму, что подтверждает диагноз.

Такого пациента направляют к врачу психотерапевту или психиатру. Очень часто больной отрицает нервно-психическое происхождение своих жалоб и даже против попыток обсуждения этой причины. Поэтому врачу (и близким пациента) следует проявить терпение в убеждении.

На практике, к сожалению, такие пациенты сменят несколько врачей, сдадут множество анализов (все исследования будут показывать норму), прежде чем попадут к специалисту, который сможет им помочь!