Почему важно своевременно начать лечение
Когнитивные нарушения имеют три степени тяжести. На начальных стадиях они доставляют незначительный дискомфорт, а на последних — заметно ухудшают качество жизни.
- Легкие нарушения. При легких когнитивных нарушениях снижается концентрация, незначительно ухудшается память, больной быстро утомляется при определенных видах интеллектуальной деятельности.
- Умеренные. Память ухудшается сильнее, могут возникать провалы. Пациенты забывают некоторые события из жизни, дорогу домой.
- Тяжелые. Пациент не может обслуживать себя самостоятельно, дезориентирован во времени, не помнит недавних событий, забывает домашний адрес. Иногда больные страдают от галлюцинаций, бреда, недержания мочи.
Чтобы не допустить развития тяжелых симптомов, важно своевременно обратиться к врачу и начать лечение.
Праксис
Ещё одно умение головного мозга, чрезвычайно развитое у человеческой особи, — это праксис. Под праксисом подразумевается умение совершать сложные целенаправленные движения по заранее продуманному плану. Речь идёт не про отдёргивание руки от горячей сковородки или, скажем, дыхательные движения — данные действия осуществляются рефлекторно, мы не задумываемся о них. Ведь даже если попробовать целенаправленно задержать дыхание и ограничить доступ кислорода к организму, то стоит потерять сознание, как мозг тут же заново пошлёт дыхательной мускулатуре сигнал поскорее начать выдыхать углекислый газ и вдыхать кислород (не повторять в домашних условиях).
Речь идёт о сложных действиях, которые состоят из множества простых. Например, взять зубную щётку, пасту, открутить колпачок, выдавить немного пасты на щётку, закрутить колпачок, попасть щёткой в рот, тщательно вычистить зубы, не забыв и про зубы мудрости. Или, например, умение повторять действия за кем‑то, как на уроках танцев, глядя и на преподавателя и на свою кривую стойку, отражающуюся в зеркале.
Такие сложные двигательные акты формируются при участии колоссального количества систем, а не только лишь двигательной, как можно было бы предположить.
Во‑первых, это информация, поступающая в чувствительную кору от проприорецепторов. Это особые рецепторы мышц и суставов, которые сообщают мозгу о том, как расположено тело в пространстве: под каким углом согнута рука в локтевом суставе, на какую ногу опирается хозяин, сидит попа на стуле или только слегка прислоняется к стене.
Во‑вторых, это глаза и зрительная кора, ведь движение, особенно многокомпонентное, всегда осуществляется под контролем зрения.
В‑третьих, это уши и слуховая кора. Представьте, как вы осваиваете новый для себя навык. Согласитесь, если даны чёткие инструкции и озвучена последовательность действий, куда проще научиться.
Наконец, и двигательная система с двигательной корой. Если в движении задействованы конечности, это один её участок, если речь и артикуляционный аппарат — то другой, в строгом соответствии с картой тела, гомункулюсом. Именно тут рождается идея движения и посылается сигнал к куче мышц, которые должны в строго определённой последовательности сократиться и произвести на свет движение, красивое, меткое и скоординированное.
При подозрении на нарушение праксиса невролог на приёме может попросить пациента повторить за ним незатейливые движения пальцев. Врач показывает фигу, викторию или козу рогатую, пациент с моторной апраксией видит, понимает, что от него хотят, но никак не может сложить пальцы в дулю.
Нарушения функции праксиса называются апраксией. Апраксия, подобно нарушению речи — афазии, — сборное понятие, которое включает в себя различные симптомы и синдромы: всё зависит от того, какое звено в цепи праксиса сломано. На практике апраксия выглядит очень странно. Люди с нарушением данной функции не могут выполнить то или иное действие, мышцы в буквальном смысле не слушаются. Любопытно, что сила самых мышц при этом полностью сохранна, те же самые части тела без проблем принимают участие в более простых двигательных актах, полноценно выполняя свои функции.
В отличие от речи, в головном мозге нет конкретного участка коры, который отвечал бы за праксис. Праксис закодирован в связях между участками чувствительных, двигательных, зрительных, слуховых и прочих корковых центров. К развитию апраксии приводят, как правило, те заболевания, которые затрагивают белое вещество и волокна, соединяющие между собой отдалённые участки коры мозга либо участки третичной коры. Это может быть инсульт, бляшка рассеянного склероза, нейродегенерация или инфекционное поражение ткани мозга. Результат один — нарушение двигательного акта.
У праксиса есть два основных типа нарушения — нарушение самого действия, последовательности движений, и наоборот, нарушение идеи о движении, неправильный посыл мозга. Для ясности давайте обратимся к примерам.
Человек с моторной апраксией неспособен выполнить целенаправленное действие. Например, вечереет, и в комнате становится темно. Основываясь на пережитом опыте и памяти, мозг соображает, что надо бы нажать выключатель, и тогда электричество сделает своё дело. Нейроны двигательной коры посылают сигналы к руке, говорят ей о том, что надо оторваться от колена, выпрямиться, повернуть направо и дёрнуть за шнурок торшера. Увы, при моторной апраксии это невозможно. Рука не слушает голову. Она может шевелиться, двигаться вправо или влево, но собрать эти простые движения в цепочку последовательных действий никак не получается.
Идеаторная апраксия обусловлена утратой плана действия. Пациенты с этой разновидностью апраксии с трудом могут выполнить какое‑либо движение по запросу, то есть мышцы слушают мозг и двигаются, но изначально неправильный план действий приводит к бессмысленному набору движений. Если попросить человека с идеаторной апраксией показать, как бы он зажёг сигарету спичками и закурил, он сделает, вероятнее всего, следующее: возьмёт сигарету, чиркнет ей по коробку, а потом поднесёт ко рту спичку.
Для проверки данной сферы деятельности на приёме мы просим пациентов имитировать некоторые действия. Например, можно попросить почистить зубы воображаемой зубной щёткой или расчесаться невидимой расчёской и собрать волосы в хвост. Оказывается, такие простые задания могут ввести человека с апраксией в ступор: кто‑то поднимет руку только до уровня плеча, кто‑то поднесёт щётку ко рту, но забудет почистить зубы, или будет смотреть на несуществующую расчёску в своей руке и думать, а как же делается причёска.
Достаточно частый симптом, встречающийся у пожилых людей, — апраксия ходьбы. При нормальной силе ног, сохранной чувствительности, сохранной вестибулярной функции человек вдруг забывает, как ходить. Походка при данном состоянии напоминает походку малыша, который только осваивает навыки ходьбы. Шаг короткий и асимметричный, ноги расставлены широко, необходим тщательный зрительный контроль и опора на трость или внука.
Интересно, что пациенты сами часто не могут описать своё состояние, неустойчивость и изменение шага субъективно воспринимаются как головокружения, хотя вестибулярный аппарат работает вполне исправно. Шаткость без ощущения «вертолёта», тошноты и рвоты неврологи называют «несистемным головокружением».
К сожалению, достаточно часто, даже слишком часто, жалобы на «несистемное головокружение» наводят врачей на мысль о нарушении кровообращения в мозжечке (рациональное зерно есть, ведь он отвечает за координацию движений). Результатом спешного решения становится назначение некорректного лечения, призванного почистить уже в конце концов эти грязные сосуды, которые несут кровь к мозжечку.
Беда заключается в том, что апраксия ходьбы развивается при поражении лобных долей головного мозга, а вовсе не мозжечка.
А лечится она (или хотя бы удерживается на существующем уровне) постоянными занятиями, физическими нагрузками, обучением ходьбе заново. Наш коннектомВ 2005 г. был введен термин «коннектом». Он подразумевает все нейроны и все связи между ними. не дремлет, ему надо только постоянно давать подпитку сигналами от нашего тела.
Если верить беспринципным, ищущим сплетен СМИ, у Дэниэла Рэдклиффа негрубо выраженная апраксия в ногах. Судя по тому, что она не прогрессирует, а актёр вполне адаптирован, вероятнее всего, это следствие какого‑то перинатального поражения. Тем не менее, как заявляет сам актёр, ему гораздо сложнее играть на сцене, чем перед камерой. На сцене приходится куда больше двигаться, нет возможности снимать несколько дублей или акцентировать внимание на лице. Сложности у него возникают именно при беге, танце, прыжках по различным элементам декорации, в то время как обычная ходьба даётся ему легко.
Согласитесь, крайне любопытная функция мозга. Такая необходимая и в то же время такая незаметная. Кто бы мог подумать, насколько тонка и продуманна система регуляции движения. Мы каждый день совершаем невероятное количество сложных двигательных актов. Утренний марафет, готовка и употребление завтрака, прогулка с псом и мытьё грязных лапок, управление автомобилем (особенно с ручной коробкой передач!) или лавирование в потоке людей в метро в час пик, работа, покупки в супермаркете, упаковка детей в три слоя синтепона и транспортировка на нужный кружок в нужное время. Но как радикально может поменяться жизнь, стоит нарушиться праксису.
Как диагностируем и лечим когнитивные нарушения
- Опрашиваем пациента, родственников, осматриваем больного и проводим нейропсихологические тесты, чтобы определить состояние и поставить диагноз.
- При начальных формах расстройств назначаем курс витаминов, аминокислот.
- Назначаем препараты-нейропротекторы, которые улучшают когнитивные функции, и средства, которые воздействуют на причину расстройств и устраняют ее.
- Организуем занятия с психологом, проводим тренинги, которые помогают улучшить когнитивные функции.
Три в одном, но все по отдельности
В самой теме когнитивных способностей есть несколько наиболее интересных направлений. Во-первых, нужно понимать, что результатом совместной работы когнитивной «группы» является способность мыслить, то есть формировать более или менее логичные выкладки. Согласно трактовке Аристотеля, по возрастанию значимости они подразделяются на понятия, суждения и умозаключения. Окончательно оформленная мысль — это как раз последний вариант. При этом сам механизм возникновения мыслей ученым непонятен. Равно как и природа сознания вообще. Это как аксиома: мы просто почему-то умные — и все. Во-вторых, мыслительные когнитивные способности подразделяются на три параметра, которые для большинства людей имеют весьма условное разграничение, как неясные оттенки одного и того же: ум, интеллект и мышление. И если последнее достаточно просто трактуется как способность к порождению мыслеформ (не правда ли, сразу все стало ясно), то по поводу ума и интеллекта ученые никак не могут прийти к согласию. Теоретически оба случая касаются процесса переработки знаний и опыта, помноженных на скорость нейронных связей. Чем быстрее и продуктивнее мозг обрабатывает информацию, чем лучше он ее усваивает и использует, тем человек умнее.
В некоторых источниках можно прочитать, что интеллектуалами считаются только люди «формирующие или развивающие идеи, влияющие на культурные ценности и нормы общества». Однако такая трактовка некорректна. Само понятие интеллекта (достаточно длинное) кратко означает всего лишь общую способность к познанию и решению проблем.
Преимущества лечения когнитивных нарушений у нас
- Подбираем лечение индивидуально
. Проводим осмотр, собираем историю болезни. Учитываем состояние здоровья, степень когнитивных нарушений, наличие сопутствующих заболеваний при подборе лечения. - Используем проверенные методики
. Применяем методы, которые прошли клинические испытания, получили одобрение российским и международными институтами качества оказания медицинской помощи. - Принимаем после обращения родственников
. Записываем на прием, проводим осмотр и начинаем лечение, если к нам обращаются родственники, а сам больной не признает наличие проблемы.
Лечим анонимно. Не ставим на учет в психдиспансеры, не передаем сведения о пациенте государственным контролирующим органам, работодателю. Храним документы только в архиве клиники и соблюдаем их конфиденциальность.
Чтобы проконсультироваться с нашим врачом или записаться на прием, позвоните по телефону или через форму обратной связи.
Речь
Наверное, лучше иных корковых функций мозга изучена речь. Появление у человека такой уникальной возможности — общаться друг с другом, да ещё и не простыми звуками и жестами, а сложносочинёнными предложениями, показывает, насколько развит наш мозг с эволюционной точки зрения. Мы даже не представляем, насколько сложно и запутанно устроена организация речевых центров в головном мозге. Не представляем, во что превратилась бы наша жизнь без возможности общаться.
Речевых центров в мозге человека несколько, и расположены они практически у всех людей в левом полушарии.
Речь — это не только умение произнести задуманное слово, это масса других навыков. Чтение, письмо, разговор с самим собой, понимание услышанной речи, чувство грамматики и семантики — это все составные части сложной структуры речи. При извращённой работе хотя бы одной из этих субъединиц, вся стройная система речевой функции мозга ломается, а человек оказывается неспособным коммуницировать с миром.
Если принять тот факт, что речь — это не только чесать языком, но и многое другое, становится очевидным, что в её организации участвует множество корковых центров. Это и зрительная кора — без неё не получилось бы читать; и слуховая кора — ведь в разговоре важно умение слушать; двигательная кора — чтоб посылать импульсы к мышцам голосовых связок и языка, которые порождают звуки, или к мышцам руки, которые пишут или набирают текст в мессенджере; это и память — ведь важно не просто услышать, но и вспомнить значение слова и представить себе, о чём идёт речь.
Центр Брока, названный так в честь учёного, открывшего его, находится в левой лобной доле. Центр Брока отвечает за речевую продукцию, т. е. именно за произношение.
История открытия центра Брока очень хорошо известна. Уважаемого во второй половине XIX века хирурга и анатома Поля Брока пригласили оценить состояние пациента, длительное время находившегося под пристальным вниманием врачей. Мужчина внезапно перестал разговаривать. Он понимал, что ему говорят, мог отвечать с помощью жестов, но не мог произнести ни единого слова кроме слога «тан», которое вырывалось у него каждый раз при попытке что‑либо сказать.
Спустя несколько недель после осмотра пациент скончался, и Брок, как истинный врач, тут же вскрыл ему череп и извлёк его мозг! Оказалось, что в левой лобной доле была настоящая дыра. Вероятно, в своё время у мужчины приключился инсульт, который так неудачно захватил именно эту стратегически важную зону головного мозга. В тот момент пациент потерял речь, а на месте инсульта со временем образовалась киста, которую и увидел на вскрытии Брок.
Свою гипотезу ему удалось подтвердить, наблюдая несколько лет спустя за пожилым мужчиной, потерявшем после падения и ушиба головы речь. Брок смог добраться и до его мозгов и вновь обнаружил изменения в той самой левой лобной доле.
Конечно, в современном мире никто не вскрывает черепную коробку людям с целью подтверждения той или иной гипотезы о локализации функций в головном мозге. Сейчас в арсенале учёных есть масса методов, позволяющих прижизненно и без нанесения тяжкого вреда здоровью пациента изучать работу головного мозга. Когда речь идёт об активации мозга в ответ на какой‑либо стимул, то, безусловно, это метод фМРТ — функциональной магнитно‑резонансной томографии мозга.
Любое повышение активности того или иного участка головного мозга приводит к усилению в нём кровотока. Поместив человека в томограф, можно регистрировать эти изменения кровотока по мере выполнения простых умственных задач: речь, счёт, пение, мысли о еде, воспоминания о любимой дочке, которая ждёт дома, фантазии о поездке на велосипеде вдоль побережья. Удивительно, что каждое из этих действий активирует строго свою, достаточно компактную область головного мозга, но активирует сильно, что и удаётся зарегистрировать при помощи магнитного томографа и софта.
Гипотеза Поля Брока была позже многократно доказана при помощи современных методик, и теперь нет сомнений, что центр речевой продукции находится именно в левой лобной доле. Одно время, когда в моде была гипотеза о чётком разделении функций в полушариях на творческое и аналитическое, бытовало мнение, что центр Брока у правшей находится слева, а у левшей справа. Однако это предположение не нашло подтверждения. Применение фМРТ показало, что примерно у 4–5% левшей центр Брока действительно может находиться в правой лобной доле, но у подавляющего большинства людей он находится слева независимо от прочих особенностей.
Поражение зоны Брока, будь то инсульт или травма, всегда приводит к одинаковой симптоматике — нарушению спонтанной речи, афазии Брока, или моторной афазии. Пациенты с моторной афазией испытывают сложности при подборе слов, не могут озвучить то, что думают. При частично сохранной речи она становится тем не менее бедна, нарушается логика построение предложений. При более грубых формах возможно полное отсутствие речи и формирование так называемых словесных эмболов — звуков или слогов, которые пациент произносит по поводу и без.
Это удивительно, ведь артикуляционный аппарат, голосовые связки, мышцы ротоглотки, губы — всё в норме, работает, но звуки в слова не складываются.
Обращённую речь такие пациенты понимают очень хорошо. Они легко общаются жестами, иногда могут что‑то нарисовать, указать. Письмо тем не менее тоже чаще всего страдает, ведь письменная речь, по сути, та же спонтанная речевая активность, только выраженная на бумаге, а не высказанная вслух. Такое вот крайне неприятное состояние, мысли оказывается запертыми и не имеют возможности вырваться наружу.
Никогда не забуду своего самого первого пациента. Я только закончила университет и поступила в ординатуру. В больницу госпитализировался мужчина, ближе к 60, с инсультом. Крепкий, достаточно бодрый, с густющими усами и широкой улыбкой, он не мог произнести ни слова. Единственное, что у него получалось, — «то‑то‑то», произносимое в ответ на любой мой вопрос и сопровождавшееся улыбкой, одновременно дружелюбной и грустной от того, что я его не понимаю.
Первые сутки с ним рядом была жена, которая как‑то лучше и шустрее меня понимала его жесты, но потом она ушла, и мы с его афазией остались один на один. Каждый день я исправно мерила пациенту давление и пульс, назначала лекарства, тестировала его по куче шкал, иногда просто забегала спросить, как дела. Каждый раз он пытался меня попросить о чём‑то, но я совсем не понимала его. Он пытался написать на бумаге, нарисовать, набрать смс, но ничего не выходило, и я не понимала его. Каждый мой визит заканчивался одинаково, он сдавался, махал на меня рукой и, огорчённый, отворачивался в угол. Впереди было ещё две недели недопонимания.
День на пятый я вломилась к нему в палату, распахнув дверь и чуть не сбив ею соседа, со словами «я не уйду отсюда, пока не пойму, что вам надо». Спустя некоторое время и множество пересмотренных на телефоне картинок (чтоб он мог ткнуть на нужное изображение и донести до меня свои мысли) я поняла! Разрешение на прогулки! Для меня это была настоящая победа, я смогла по‑настоящему помочь своему первому пациенту. А для него это был свет в конце тоннеля, он понял, что общение возможно.
Спустя год регулярных занятий с логопедом, необыкновенной заботы любящей жены, совместного изучения букв вместе с внучкой (ей было как раз около четырёх, он вместе с ребёнком заново учил звуки, буквы и слоги) он заговорил. Это ли не чудо? Нейроны, которые окружали зону инсульта, отрастили новые отростки, образовали новые синапсы, взяли на себя функции погибших товарищей и заново научились генерировать речь!
Совершенно иначе работает восприятие речи. За анализ речевой информации, услышанной ушами и прочтённой глазами, отвечает центр Вернике, второй стратегически важный речевой центр, расположенный в височной области, также слева. История открытия данного речевого центра вполне классическая.
Карл Вернике, немецкий невропатолог, наблюдал мужчину, перенёсшего инсульт. У мужчины отмечались крайне интересные симптомы, которые позже были описаны как афазия Вернике, или сенсорная афазия. Слух пациента был полностью сохранён, речь также — он легко произносил массу звуков, слов, фраз. Однако он совершенно не понимал обращённую речь, не мог выполнять просьбы, не следовал указаниям. А его собственная спонтанная речь представляла собой набор слов, совершенно не связанных друг с другом. Как водится, после смерти пациента мозг был извлечён и досконально изучен. Тогда стало понятно, что центры восприятия речи и воспроизведения её разные, да и расположены достаточно далеко друг от друга.
Сенсорная афазия, в отличие от моторной, описанной ранее, не влияет на спонтанную речь. Проблема заключается в том, что человек не понимает речь на слух, а потому и свою тоже не может контролировать. У таких пациентов рождаются длинные фразы, предложения, сохранны интонация и ритмичность, только вот смысла в сказанном нет никакого. Когда слушаешь таких пациентов, создаётся впечатление, что они говорят на иностранном языке: вроде и структура есть, и словесный поток разбит на предложения, но, увы, понять их крайне сложно.
Предположительно, сами пациенты тоже оказываются как будто бы в путешествии в экзотическую страну: видно и слышно, но ничего не понятно.
Стоит ли говорить, что единственное, что помогает восстановить речь, — это только постоянные упорные логопедические занятия, направленные на обучение нейронов, оставшихся в живых, и стимуляцию ветвления их отростков.
Очень любопытные особенности работы речевой системы были выявлены при помощи фМРТ. Например, при чтении отдельных букв, не сложенных в слова и не несущих смысловой нагрузки, активируется только зрительная кора, а при чтении слов и предложений — возбуждение от зрительной коры переходит на зону Вернике. Так же и со слухом: восприятие простых звуков активирует лишь слуховую кору, в то время как произнесённые вслух слова возбуждают слуховую кору, а следом за ней — центр Вернике. Мозг способен не только воспринять информацию, но ещё и понять, стоит ли тревожить вышестоящую кору и посылать ей сигнал или нет.
